Ik kan weer praten!

Een patient die al 8 maanden niet meer kan praten, ernstig beperkt is en vervolgens na een behandeling van anderhalf uur geheel genezen is! Kan alleen in de chirurgie of bij Jomanda? Nee hoor, met trots zeg ik: ook op mijn werkplek!

Notities uit de praktijk- De behandeling van een mutistische tuinman

Inleiding
Er bestaan diverse psychogene spraakstoornissen, waarvan de meest bekende de conversieve fluisterspraak (afonie) is. Hierbij is de patiënt alleen nog maar tot fluisteren in staat; de toon is weggevallen, omdat beide stembanden niet meer aangespannen kunnen worden. Bij dysfonie lukt dit nog wel enigszins, maar de stembanden worden in wisselende mate verkeerd aangespannen. Het effect daarvan is een krakende stem of, wanneer één stemband niet functioneert, heesheid. Afonie, heesheid en een krakende stem kunnen elkaar bij één patiënt afwisselen.

De behandeling in geval van afonie
Nadat uit specialistisch onderzoek door de keel-, neus- en oorarts is gebleken dat er geen lichamelijke verklaring is voor de klachten, wordt in het kader van de behandeling met de patiënt besproken dat er gelukkig geen sprake is van een lichamelijke zieke, maar van een functiestoornis. De behandelaar legt uit dat het stemverlies een relatie kan hebben met sterke emoties, zoals angst, schrik en boosheid, en dat met behulp van bepaalde technieken kan worden geprobeerd het spreken weer mogelijk te maken. De patiënt krijgt vervolgens uitleg over de oorzaak van het ontbreken van het stemgeluid: doordat de stembanden niet aanspannen, als het ware niet meedoen met het spreken, wordt er geen toon gevormd. Hierdoor is alleen fluisteren mogelijk. Met behulp van bepaalde oefeningen zal worden geprobeerd de stembanden weer te activeren, waarna de stem zich mogelijk zal herstellen.

De behandeling van een mutistische jongeman
Kees, een 22-jarige werknemer van een tuincentrum, is door de bedrijfsarts verwezen in verband met het totale verlies van zijn spraakvermogen. Medisch-neurologisch onderzoek heeft geen verklaring voor de klacht opgeleverd. Bij exclusie van mogelijke andere stoornissen is ten slotte de diagnose conversief mutisme gesteld. Zijn schriftelijke uitdrukkingsmogelijkheden en het begrip van het gesprokene zijn niet aangedaan. Hij communiceert met behulp van een palmtop. Een semigestructureerd interview naar psychische stoornissen levert geen aanwijzingen op voor de aanwezigheid van andere stoornissen. Zijn partner helpt bij de beantwoording van de diverse vragen. Bij analyse van eventuele factoren die van belang zijn bij het ontstaan van de klachten, wordt al snel duidelijk wat er heeft gespeeld. Binnen het bedrijf waar de patiënt werkzaam was, kwam een vacature vrij als meewerkend voorman. Onze patiënt had zijn zinnen op die positie gezet en was ook van mening dat hij op grond van ervaring en anciënniteit voor die baan in aanmerking kwam. Zijn baas koos echter voor een collega van hem. De patiënt wilde vervolgens woedend verhaal halen. Toen hij op het punt stond zijn baas eens flink de waarheid te vertellen, bleek hij niet meer in staat te praten. Dit voorval heeft zich acht maanden voor de start van de behandeling afgespeeld. Desgevraagd vertelt zijn vriendin dat Kees sindsdien ook niet meer in zijn slaap heeft gepraat. Na maanden ziekteverzuim is hij nu weer gedeeltelijk aan het werk.Besloten wordt direct na de intake met de behandeling te beginnen. In totaal is er tweeënhalf uur gereserveerd. De behandeling bestaat uit de toepassing van het protocol ‘de één-sessiebehandeling van patiënten met conversieve fluisterspraak (afonie)' (Hoogduin et al., 2004).De behandelaar legt uit dat het niet gaat om een lichamelijke ziekte, maar om een functiestoornis. Een gevolg dus van nare emotionerende gebeurtenissen die ‘op de stem' zijn geslagen. De teleurstelling van het gepasseerd worden voor de functie en het daaropvolgende ‘mislukte' gesprek met zijn baas zijn zulke nare emotionerende ervaringen. Patiënt en behandelaar bespreken vervolgens hoe Kees tijdens de zitting zal leren zijn stem weer terug te krijgen.Als eerste wordt hem gevraagd te hoesten. Hij hoest met een geluid dat het best te omschrijven is als een zucht. Het zachte ‘uh'-geluid wordt als uitgangspunt van de shaping-procedure genomen. Na ‘uh' volgt ‘oh' en ‘ah' en na 20 minuten is Kees in staat luid te hoesten met een ‘aa'-geluid. Na 50 minuten spreekt hij zijn eerste woord: ‘aap'. Na 1 uur en 20 minuten is hij in staat om hardop te tellen. Daarna gaat het snel; in het daaropvolgende kwartier kan de patiënt weer normaal spreken. Hij spreekt nog wat zachtjes, maar met een duidelijke toon en goed verstaanbaar.Evenals bij de behandeling van de afonie wordt de patiënt ook geleerd hoe hij in het geval van een recidief zijn stem weer zelfstandig kan terugkrijgen. Hij krijgt daarom het verzoek de ogen te sluiten en zich een bepaalde situatie van de vorige dag voor te stellen. Toen was hij nog niet in staat te praten. Nadat hij de ogen heeft geopend, wordt hem gevraagd naar de naam van zijn vriendin. Hij slaagt er niet in die te zeggen. Door te beginnen met hoesten, lukt het hem vervolgens via de klanken en woorden ‘aa', ‘aap', ‘een, twee, drie' zijn spraak geheel terug te krijgen. De zitting heeft inclusief de intake 2 uur en 15 minuten in beslag genomen. In de week daarop kan de patiënt al zijn werkzaamheden weer hervatten.

Nabeschouwing

Interessant is dat de succesvolle benadering van afonie ook bij een patiënt met mutisme haar vruchten afwerpt. Mutisme bij volwassenen is een relatief zeldzame stoornis. Deze patiënt is tot nu toe de enige die op deze manier is behandeld. Eerder mislukte een behandeling met behulp van hypnose, waarbij bij een tweetal mutistische patiënten directe en indirecte suggesties werden toegepast.Kan de behandeling na het herstel van de spraak worden afgesloten? Over het algemeen is dat niet verstandig. Het symptoom kan bij onze patiënt worden gezien als het gevolg van een beperkte vaardigheid om met teleurstellingen en boosheid om te gaan. De boven beschreven symptoombehandeling moet worden vervolgd met een behandeling met als doelstelling vaardigheden te verkrijgen of te versterken om met nare ervaringen om te kunnen gaan.