Stemmings-stoornissen

De mens is de trotse bezitter van een stemming. Hoewel soms ook meer de stemming trots bezit neemt van de persoon. Men behoeft geen meteoroloog te zijn om te weten dat er altijd 'weer' is. Mooi weer of slecht weer. Zelfs als het geen weer is, is er toch weer. En op vergelijkbare wijze heeft een mens, tenminste zolang hij bij bewustzijn is, ook altijd een stemming. En deze stemming bepaalt voor een groot deel hoe ons leven zich afspeelt en hoe we dat ervaren. Tot overmaat van ramp ook nog eens zonder dat wij er veel invloed op kunnen uitoefenen. Zo wijten veel mensen hun ongeluk, hun sombere gemoedstoestand, aan chronische geldzorgen. Maar aan de andere kant is uit onderzoek bekend dat winnaars van grote geldprijzen uit één of andere loterij na enige tijd meer kans hebben op depressie en zelfs suïcide, dan degenen die buiten de prijzen vallen. En dat is moeilijk te verkroppen. Geen wonder dat al zolang er mensen zijn steeds een markt is geweest voor middelen die geacht worden de stemming te verbeteren. De enorme populariteit van de moderne anti-depressieve geneesmiddelen is historisch gezien geen novum.

Het is duidelijk dat het voor ons van vitaal belang is om meer van het fenomeen stemming af te weten. En veel is gelukkig al bekend. In grote lijnen komt het erop neer dat de stemming wordt bepaald door een optelsom van elkaar weer beïnvloedende omstandigheden. Deels omstandigheden die objectief waarneembaar zijn. Negatief op de gemiddelde stemmingshouder werken factoren als slecht vakantieweer, een verbroken relatie, een ernstige ziekte of een bon wegens te hard rijden: de omstandigheden. Vervolgens spelen allerlei factoren een rol die te maken hebben met het karakter van die persoon en zijn eerdere levenservaringen: de aangeboren dan wel verworven psychologische make-up.

Stemming vaart ook haar eigen koers
Minder bekend, minder goed te begrijpen en minder goed te verdragen voor ons gevoel van menselijke autonomie is het feit dat onze stemming voor een belangrijk deel ook haar eigen koers vaart. De stemming schommelt. Op allerlei ritmes. De bekendste zijn dag en nacht, zomer en winter. Maar er zijn er ongetwijfeld meer, die sterk van persoon tot persoon verschillen. Er is ook een ingebouwd regelmechanisme dat ervoor zorgt dat onze stemming niet onverantwoord doorschiet, naar boven of naar beneden. Dit bij elkaar vormt de biologische factor, die voor een groot deel genetisch bepaald is. Op grond van het bovenstaande kunnen we ons voorstellen dat er vele soorten stemmingsstoornissen zijn. Helaas is de stemming vrijwel altijd in neerwaartse richting gestoord: stemmingsstoornis betekent in de praktijk depressie. Wanneer een patiënt zich bij een professional meldt, moet deze beoordelen of er sprake is van een stemmingsstoornis. En zo ja, van welke aard ze is en welke behandeling nodig is. Wie duizend sombere mensen stuk voor stuk onderzoekt, zal bemerken dat geen twee verhalen van hen identiek zijn. En dat hun levensgeschiedenis zich dikwijls laat lezen als een roman. Met niet meer pretentie dan dit te illustreren worden twee voorbeelden gepresenteerd.

Casus 1: Lolita, de vrouw met de stier op haar borst
Op een ochtend in mei verscheen ze voor het eerst op het spreekuur van de psychiater van de plaatselijke polikliniek. Erg spraakzaam was ze niet. Haar broer en vader hadden er samen sterk op aangedrongen dat ze hulp zou zoeken en de huisarts was het ermee eens geweest. Maar Lolita, zo heette ze nu eenmaal, leek allerminst geïnteresseerd te zijn in therapie. Ze was ten slotte ook niet ziek. En problemen, dat gold voor andere mensen, maar niet voor haar. Natuurlijk was er wel iets gebeurd, een enorme ramp zelfs, maar niet van het soort waaraan enige menselijke bemoeienis iets zou kunnen veranderen. Drie maanden eerder was haar moeder overleden. Veel te jong nog, pas 51 jaar oud. De oorzaak was een gemene borstkanker die eerst redelijk goed behandelbaar had geleken, maar die ten slotte met overal uitzaaiingen en een ziekbed van ruim een jaar tot het onvermijdelijke einde had geleid.
In het kleine maar hechte gezin had Lolita nog het meest van allen intens meegeleefd met haar moeder. Ze vergezelde haar bij iedere ziekenhuisgang, naar iedere specialist en als moeder een tijdje thuis was, sliep Lolita vlak in haar buurt. Want als moeder in haar slaap zou dreigen te stikken of op een andere manier ineens hulp nodig zou hebben, was er niemand anders dan zijzelf aan wie Lolita de zorg toevertrouwde. Hun band, die altijd al belangrijk was geweest, werd tijdens moeders ziekbed al maar sterker. Niet dat moeder de gevaren daarvan niet inzag. Ze waarschuwde haar dochter ervoor om toch ook haar eigen leven, haar toekomst in de gaten te houden. Maar Lolita had haar plan getrokken. Ze had besloten om zich bij haar moeder te voegen. Een einde aan dit leven te maken in de verwachting dat moeder nog ergens op haar wachtte om samen naar een volgend bestaan te vertrekken. En toen ze deze plannen uitsprak tegenover haar vader en haar vijf jaar oudere broer, schrokken deze daar zo van dat ze moest beloven eerst eens met een deskundige, een psychiater, te gaan praten. En daar zat ze dus.
In dat eerste gesprek gaf zij bereidwillig antwoord op alle vragen. Niets meer en niets minder. Als klachten noemde ze in het bijzonder slecht slapen, onrustig zijn en niet uitgerust vroeg wakker worden. Gebrek aan energie, aan initiatief. Geen plezier meer in de gewone dingen van het leven. Ze was opgehouden met sporten en had ook in de loop van het ziekbed van moeder haar sociale contacten geleidelijk afgebouwd. Alleen eten, dat was ze wel meer gaan doen. Haar gewicht was het laatste half jaar toegenomen van een krappe 60 tot maar liefst 90 kilogram. Bij een overigens normaal postuur. Ze had voorheen altijd wel haar best gedaan om er leuk uit te zien en ook nu was door de ellende heen te zien hoe zij in principe een charmante en aantrekkelijke verschijning zou kunnen zijn. Maar daar was zij niet langer in geïnteresseerd. Zij wilde alleen haar moeder terug. In gedachten en in haar dromen was zij vrijwel voortdurend bij haar.

Rouw of depressie?
De psychiater had met haar te doen. Haar klachten waren imponerend, het suïcidegevaar leek niet denkbeeldig, maar diagnostisch lag de zaak niet eenvoudig. Enerzijds toonde patiënte ruim voldoende symptomen passend bij de diagnose depressie in engere zin, met vitale kenmerken. Aan de andere kant was dit een duidelijk geval van rouwverwerking. Pas wanneer de klachten te lang zouden aanhouden zou van een psychiatrische stoornis gesproken mogen worden. Maar dat zou dus pas achteraf kunnen blijken. En het was ook duidelijk dat er nu gehandeld moest worden. De definitieve diagnostiek werd daarom voorlopig opgeschort en een poging tot behandeling gestart. Als het alleen ging om een rouwproces was het nog maar de vraag of dit pathologisch mocht worden genoemd. Weliswaar waren de klachten fors, maar dat zou best kunnen passen bij het karakter van deze jonge vrouw en de sterke band die zij met haar moeder had. Helpen om het natuurlijke rouwproces in goede banen te leiden leek een goede zaak, maar bij zoiets past terughoudendheid in die zin dat mensen naast hun recht op geluk ook recht hebben op verdriet wanneer de omstandigheden dat verlangen. En het was in dit geval zonneklaar dat patiënte recht had op verdriet, haar eigen verdriet, op haar eigen wijze van uiten daarvan, op haar eigen rouwproces. En dat 'eigen' rouwproces moest niet te veel getherapeutiseerd worden. Het belangrijkste was haar duidelijk te maken dat wij respect hadden voor haar verdriet en op haar manier om, bewust of onbewust, uiting te geven aan dat verdriet. Als zij dat wilde zouden wij haar zeker helpen met de verwerking, haar een kans geven om over haar verlies en alle bijbehorende emoties te praten. Dat allemaal wel in haar eigen tempo en zoveel mogelijk op de manier waarvan zij aangaf dat die bij haar paste. Anderzijds hadden wij te maken met een ernstig depressieve, mogelijk suïcidale jonge vrouw. Als tweede therapiespoor werd daarom gekozen voor een behandeling met een modern antidepressivum. Lolita was het eens met het voorgestelde beleid, ook al geloofde zij in dat stadium zelf niet dat zij ziek was of leed aan een overdreven rouwproces. Zij wilde alleen haar moeder terug, maar had nu eenmaal beloofd om eerst de kans te geven aan een andere oplossing.

Het leven gaat door
Hierop volgde een periode waarin Lolita tamelijk frequent gezien werd, af en toe ook samen met haar vader. Geleidelijk aan kwamen er meer verhalen los over moeder, haar leven en sterven. Tevens leken de depressieve klachten langzaam af te nemen, hetgeen door patiënte vooral werd toegeschreven aan haar medicatie. Na vierenhalve maand wilde zij beslist deze medicatie staken; in feite was er toen al geen sprake meer van depressiviteit in engere zin. Bij een normale depressie zou sterker zijn aangedrongen om de medicatie nog enige tijd voort te zetten. Maar Lolita liet duidelijk merken dat zij verder wilde met haar leven en dat het stoppen met de middelen voor haar ook een sterke positieve en symbolische betekenis had. Haar dokter respecteerde haar wens en in het vervolg bleef het goed gaan met Lolita, wat natuurlijk niet wegnam dat zij nog steeds een zeer groot verlies te verwerken had. Maar er was geen sprake meer van doodsverlangen of andere depressieve verschijnselen. Zij bloeide op, ging energiek aan de slag om haar lichamelijke conditie weer op peil te brengen, veranderde van studierichting en begon weer heel voorzichtig sociale contacten aan te gaan.
Bij een van de laatste gesprekken werd nog aan haar gevraagd of zij niet een speciale manier had gevonden om aan moeder te blijven denken, een bepaalde foto, een sieraad of iets dergelijks. Waarop Lolita met gepaste trots vertelde dat zij tegen alle protesten van haar vader en broer in, ervoor had gekozen zich door een kunstenaar een tatoeage te laten aanbrengen. Een stier, het sterrenbeeld van haar moeder, op haar borst. Net onder het randje van beha of bikini, zodat de beeltenis er vooral voor haarzelf was en mogelijk voor toekomstige intimi.

De diagnostische moraal is dat ondanks de aanvankelijke ernst van de depressieve symptomen uit het beloop van het ziektebeeld geen stemmingsstoornis volgens DSM IV geconcludeerd mag worden. En evenmin een aanpassingsstoornis. Want bij beide categorieën wordt het rouwproces uitgesloten. Dit neemt niet weg dat er wel degelijk sprake was van een zorgwekkende situatie waarin medisch handelen werd vereist.

Casus 2: Jannie de Winter, huwelijksproblemen op herhaling
Het was weer hommeles in huize De Winter. Heftige ruzies waarbij vooral Jannie haar man Henk uitmaakte voor alles wat mooi en lelijk was. De kinderen vluchtten radeloos naar oma en Henk naar de huisarts. 'Het is weer mis', vertelde hij, 'ze heeft het weer.' De huisarts knikte begrijpend. !n vijf jaar tijd was dit nu al de derde keer. Naar buiten toe leek het altijd zo'n aardig harmonieus gezin. Henk werkte overdag als postbode en was daarnaast vice-voorzitter van de plaatselijke duivenvereniging. Geen geringe verantwoordelijkheid en Jannie, die zich met het huishouden en het opvoeden van de kinderen bezighield, was dan ook best trots op hem. Vijf jaar geleden veranderde haar gevoel. Ze begon Henk enorme verwijten te maken. Dat hij zo'n saaie Piet was die meer van duiven hield dan van haar. Zij zat thuis vast met de kinderen, die toen nog maar twee en vier jaar oud waren, in plaats van het leuke werk achter de kassa van Gebr. De Jong van vóór hun huwelijk. Beiden deden om beurten en gezamenlijk hun beklag bij de huisarts. Deze gaf het advies om maar eens naar een bureau voor huwelijksmoeilijkheden te gaan. Maar voor hel zover was klaarde de lucht op en zonder dat er veel aan de omstandigheden was veranderd, toonde Jannie zich weer tevreden met haar lot en als zij tevreden was, dan was Henk dat ook.

Toch een scheiding?
Twee jaar geleden barstte dezelfde bom opnieuw. Nu bleef het niet hij bittere verwijten. Met veel energie maakte Jannie werk van haar ellende. Ze schakelde een advocaat in om echtscheiding aan te vragen. Tegelijkertijd bestookte ze dagelijks de sociale dienst van de gemeente om een eigen woning te krijgen. De toestand thuis was onhoudbaar geworden, vertelde ze luidkeels met een opwinding die niemand nog ooit van haar had meegemaakt. Henk bezocht weer wanhopig de huisarts. Hij begreep zijn vrouw niet. Zonder enige aanleiding was ze weer begonnen met dezelfde verwijten van drie jaar daarvoor, terwijl ze alles toch zo goed hadden uitgepraat. Met veel moeite wist de huisarts het echtpaar te bewegen hij de Riagg langs te gaan in een laatste poging om hun huwelijk te redden. Jannie voelde daar niet veel voor, ze wist wat haar te doen stond, maar ze stemde toe. Gelukkig kwamen zij terecht bij een stevige, al wat oudere psychologe, die al snel in de gaten had wat er aan de hand was: een typisch geval van onderdrukking van de vrijheid van de vrouw door de man. Schandalig dat er in deze tijd nog zulke ongeëmancipeerde situaties bestonden. Ze koos onvervaard partij voor de zwakste, Jannie, en bood haar een serie individuele gesprekken aan. Gericht op het verder ontwikkelen van haar eigen identiteit, haar assertiviteit en zo nog wat van die dingen. Jannie vond een gewillig oor voor alles wat Henk haar had misdaan, maar tot ieders verbazing zakte na enkele weken haar opwinding als een pudding in elkaar. Net toen de scheidingspapieren bijna getekend waren en het nieuwe huis van de gemeente al voor haar klaarstond, wilde ze niet meer. Ze wilde eigenlijk niets meer. Alleen maar rust. In de maanden daarna werd min of meer het oude ritme weer opgepakt. Jannie bleef een flinke tijd aangeslagen. Geen wonder na alles wat ze had meegemaakt. Wat ze daarvóór aan extra energie had gehad moest ze kennelijk nu weer inleveren. Henk schikte zich maar. Hij begreep er niet veel van, maar hij was blij dat het niet tot een echte breuk was gekomen. Liever dat zijn vrouw somber en moe was dan energiek en ontevreden.

En nu voor de derde keer.
De huisarts wilde nu consult van een echte deskundige en verwees Jannie dringend naar de psychiater van de polikliniek van het APZ. Intussen waren Riagg en APZ gefuseerd, maar dat deed er niet toe. De psychiater was getroffen door de heftigheid waarmee Jannie haar beklag deed. Dat moest wel veel energie kosten, vroeg hij. Ze had zeker veel slaap nodig? Jannie vertelde dat ze zo kwaad was op haar man dat de energie als vanzelf in haar lichaam opborrelde en dat ze nauwelijks slaap nodig had. En verder waren dat vragen die nergens op sloegen. Ze had alleen hulp nodig om eindelijk eens van haar man af te komen. De psychiater koos ook partij voor de zwakste, Jannie. Hij meende dat er misschien meer aan de hand was dan alleen een slecht huwelijk. Voor de derde keer waren de problemen naar buiten gekomen in dezelfde tijd van het jaar, november. En de afgelopen zomer leek het erop dat Jannie behoorlijk depressief was geweest. Zijn diagnose luidde: een manisch-depressieve stoornis, en hoe meer hij hierover uitlegde hoe meer Henk ervan ging herkennen. Jannie vond het onzin, maar ze gaf toe dat ze zich erg onrustig voelde en stemde erin toe op proef medicijnen te gebruiken.

Als we enige jaren later ons gezin nog eens opzoeken zien we dat zij nog, of weer, in goede harmonie bij elkaar zijn. Achteraf gezien heeft de psychiater het bij het juiste eind gehad. Het huwelijk was niet zozeer slecht, maar door de periodiek terugkerende opwinding van Jannie leek dat wel zo. Met medicatie valt die ongezonde opwinding goed te bestrijden. Wat niet wegneemt dat er ook serieus aandacht geschonken moest worden aan de huiselijke taakverdeling. Jannie werkt nu weer voor drie ochtenden per week achter de kassa. De manisch depressieve ofwel bipolaire stemmingsstoornis kennen we allemaal in zijn heftige verschijningsvorm. De diagnose is dan niet moeilijk te stellen. Maar het ziektebeeld komt ook in lichte mate voor; waarschijnlijk veel vaker dan we denken. In het geval van Jannie werd jarenlang abusievelijk gedacht aan 'alleen maar' huwelijksproblemen, die af en toe de kop opstaken. Een verkeerde diagnose die de gezinsleden nog heel wat meer narigheid had kunnen bezorgen. Men schat dat er bij dit ziektebeeld tussen de eerste symptomen en het stellen van de diagnose, gemiddeld 7 tot 10 jaar verstrijkt.

Paul Wisman, psychiater, redactielid Silhouet
zomer 2007

Uit: Silhouet, focus op angst en depressie

Dit was een artikel over stemmingsstoornissen. Voor meer interessante artikelen kunt u een abonnement afsluiten bij Silhouet voor slechts 39 euro per jaar. 

{mos_fb_discuss:2}