PTSS - Post-traumatische stress-stoornis

Een nachtmerrie De geschiedenis in flashbacks

Johannes E.Hovens

'Toen hield hij met een godlasterlijke snik van onmacht op en duwde zijn gezicht in zijn handpalmen. Nachtmerries: die kon hij verdragen. Na zo veel oorlog trillend en zwetend van onbeschrijflijke beelden wakker worden, met zijn neusgaten vol met de stank van napalm op menselijk vlees: in zeker opzicht was het een troost voor hem om te weten dat na al die verdringing de sluisdeuren van zijn gevoel waren opengebarsten. Er waren momenten geweest, toen hij die dingen meemaakte, dat hij had verlangd naar de vrije tijd om zijn vermogen tot afkeer te herstellen. Als nachtmerries noodzakelijk waren om hem weer op te doen nemen in de gelederen van normale mannen en vrouwen, dan zou hij ze met dankbaarheid aangrijpen', schreef John Le Carré in Een spion van nobel bloed in 1979.

De spionageroman van Le Carré speelt voor het grootste deel in Zuidoost Azië. Dat bij één van de personages plotse afschrikwekkende herinneringen opdoemen aan de nog niet zo lang geleden beëindigde Vietnam oorlog, is niet zo vreemd. Ook nachtmerries worden genoemd en er is sprake van een vervreemding van anderen. De kenner ziet hier de symptomen van de posttraumatische stressstoornis (PTSS), zoals die in 1980 in de derde editie van de Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) geformuleerd werd. De invoering of, zo men wil, de herontdekking van de PTSS, ook al heette het vroeger anders, kwam niet uit de lucht vallen. Na de Vietnam oorlog bleken veel veteranen onaangepast gedrag te vertonen: ze gebruikten alcohol en drugs, klaagden over 'flashbacks' waarbij zij zich weer in Vietnam waanden, pleegden overvallen of trokken zich gewapend terug in de Noord Amerikaanse bossen.

{mospagebreak heading=Inleiding&title=Een lawine aan publicaties}

Een lawine van publicaties
Daarna is het snel gegaan met de PTSS. De publicaties vermenigvuldigden zich in rap tempo. In 1980 verschenen er volgens Medline 43 publicaties, een jaar later 121, in 1984 400, in 1985 600, in 1990 meer dan 1000 en in 1999 meer dan 1700. In totaal zijn er nu meer dan 6000 publicaties gewijd aan het onderwerp: genoeg om in te verdrinken. Het onderzoek beperkt zich allang niet meer tot Vietnam veteranen, zelfs niet meer tot oorlogsveteranen of concentratiekampslachtoffers. Ook verkeersslachtoffers (auto ongelukken, vliegtuigrampen, treinontsporingen en zinkende schepen), slachtoffers van criminaliteit, slachtoffers van seksueel geweld binnen of buiten het gezin, slachtoffers van kleine of grote rampen, hartinfarctpatiënten, en ook patiënten in de psychiatrie die noodgedwongen gesepareerd worden behoren inmiddels tot de categorie potentiële PTSS patiënten.

{mospagebreak title=PTSS al in de oudheid bekend}

PTSS al in de oudheid bekend
IJverige geschiedvorsers hebben inmiddels ontdekt dat PTSS geen nieuw syndroom is. De symptomen zouden al herkenbaar zijn in de antieke geschiedenis, zoals in het Gilgamesj epos, in Homerus' Ilias. Herodotus beschrijft in de Historiën (Liber 6, caput 117) al een moedige man met traumatische blindheid na gevechtshandelingen. De onvolprezen Robert Burton spreekt in zijn Anatomy of Melancholia (1621) over 'terrors which arise from the apprehension of some terrible object heard or seen'. Hij beschouwt deze angsten als 'the most pernicious and violent. They so suddenly alter the whole temperature of the body, move the soul and spirits, strike such a deep impression, that the parties can never be recovered.' Een van de fraaie voorbeelden uit Burtons meesterwerk is de vertelling dat Artemidorus zijn zinnen verloor bij het plotseling aanschouwen van een krokodil. Durton baseerde zich onder meer op het werk van Plutarchus en Cicero. Niet alleen in de oudheid, maar ook in de zeventiende eeuw worden in de literatuur verwijzingen gevonden naar symptomen van trauma. Zowel in Shakespeare's Henry IV als Macbeth is de PTSS te herkennen. De dagboeken van Samuel Pepys laten zien dat hij na de grote brand van Londen in 1666 worstelde met angstaanjagende dromen over branden.

{mospagebreak title=Ongelukkig op zijn eigen wijze}

Elk ongelukkig gezin is ongelukkig op zijn eigen wijze
Van zo'n geschiedkundige ontdekking hoeft niet te worden opgekeken. Mensen werden altijd al bezocht door tegenspoed, hongersnood, rampen en oorlogen, waarbij de ene helft van de bevolking over de kling werd gejaagd en de andere helft verkracht. Het is nauwelijks denkbaar dat in de 5000 jaar waarin de mens zijn wel en wee op schrift stelt, de emotionele gevolgen van dergelijke gebeurtenissen ingrijpend veranderd zijn. De oorzaken en de gevolgen van traumatische gebeurtenissen zijn vele malen beschreven. Grote literatuur gaat over ongelukkige liefdes en heftige emoties en die zijn vooral dramatisch van aard, of zoals Tolstoj's eerste zin in Anna Karenina luidt: 'alle gelukkige gezinnen lijken op elkaar, elk ongelukkig gezin is ongelukkig op zijn eigen wijze.' Het opsporen van PTSS symptomatologie in oude meesterwerken heeft dan ook geen waarde behoudens in literair beschrijvende zin. Wetenschap begint waar systematische observaties plaatsvinden. Ofschoon ikzelf graag wil verdedigen dat voor de psychiatrie Robert Burton een beginpunt is vanwege zijn systematische verzameling van psychologische klachten sinds de oudheid en wat de grote denkers daarvan vonden, is het eerlijker om de psychiatrische wetenschap een aanvang te laten nemen in de negentiende eeuw en dat geldt zeker voor de PTSS.

{mospagebreak title=Railway spine}

Railway spine
De negentiende eeuw is de eeuw van technologische vernieuwing, waarbij de productie van goederen gemechaniseerd werd. De uitvinding van de stoommachine speelde daarbij een grote rol. Het leidde onder meer tot de ontwikkeling van de spoorwegen, waardoor mensen en goederen makkelijk en efficiënt vervoerd konden worden. Dat nam niet weg dat er in het begin protesten tegen het spoor kwamen van landbouwers die meenden dat hun koeien te schrikachtig werden van voorbijrazende treinen. Treinongelukken kwamen veelvuldig voor en er werd vaak een invaliditeitsuitkering geëist en verleend voor de geleden schade. John Erichsen (1866, 18 79) beschreef deze gevolgen en maakte onderscheid in patiënten met zichtbare en onzichtbare beschadigingen van het zenuwstelsel bij postmortaal onderzoek en in patiënten zonder beschadigingen die symptomen misschien zelfs wel nabootsten teneinde een uitkering te verwerven. Overigens kon de 'railway spine' ook optreden na lange treinreizen, waarmee het begrip aan specificiteit verloor. De treinongelukken hebben een grote stroom artikelen en boeken voortgebracht.

{mospagebreak title=Paniekaanvallen en PTSS}

Paniekaanvallen en PTSS
Het was ook een eeuw van grote oorlogen, zoals onder meer de Amerikaanse Burgeroorlog van 1861 tot 1865. Zowel de industrialisatie als de oorlogen hebben een nauw verband met psychologisch trauma. In 1871 beschreef J.M. Da Costa 300 soldaten met een bijzondere hartaandoening, die gekarakteriseerd werd door duizeligheid, palpitaties en pijn op de borst. Hij noemde deze ziekte het geïrriteerde hart. Lang werd dit onderzoek beschouwd als de eerste studie naar de paniekstoornis. Dat soldaten in gevechtshandelingen in paniek kunnen raken, is niet iets om van op te kijken. Vermoedelijk omdat oorlogshandelingen vooraf gingen aan de paniekaanvallen, wordt Da Costa's 'Irritable heart' tegenwoordig gezien als de eerste systematische studie naar PTSS. Als behandeling beschrijft Da Costa rust, digitalis, cannabis, valeriaan, ergotamine en bromiden. Met een dergelijke behandeling keerde 38% van de patiënten terug naar hun regiment. Op het eind van de negentiende eeuw werd in Frankrijk door Pierre Janet het verband gelegd tussen onbewuste motieven en psychiatrische symptomen. De klachten van hysterische patiënten leken na onderzoek vaak gerelateerd aan eerder meegemaakte traumatische gebeurtenissen. Deze traumatische herinneringen vormden een 'pathologisch geheim' dat niet rechtstreeks ter beschikking van het bewustzijn stond. Daarmee, was dan de psychologische wortel van het kwaad ontdekt. Freud zat aanvankelijk op dezelfde lijn. Oorspronkelijk meende Freud dat de verhalen van zijn patiënten echt waren. Allengs kwam hij tot de overtuiging dat de trauma's meer psychologisch van aard waren dan dat zij op feitelijke waarheden berustten.

{mospagebreak title=Enorme psychische schade}

Enorme psychische schade
De grote oorlogen in de twintigste eeuw kenden een andere schaal van vernietiging dan voorheen, ook al was het percentage slachtoffers onder de soldaten geringer. In de Eerste Wereldoorlog verloren naar schatting meer dan 7,5 miljoen soldaten het leven en in de Tweede Wereldoorlog worden de verliezen op meer dan 40 miljoen mensen geschat, waarvan iets minder dan de helft soldaat was. In de loopgraven van de eerste wereldoorlog werd niet alleen gestorven. Geestelijk ging men er, temidden van ratten en modder, aan onderdoor. Tussen de zeven en tien procent van de officieren en drie tot vier procent in totaal van het Engelse leger werd geëvacueerd vanwege een zenuwinstorting. De soldaten leden voornamelijk aan hysterische conversieverschijnselen en de officieren aan neurasthenie. Ongeveer 80.000 gevallen werden in veldhospitalen behandeld vanwege 'shellshock' en nog eens 30.000 mannen werden vervoerd naar Engelse ziekenhuizen om daar behandeld te worden voor zenuwaandoeningen. Na de oorlog kregen 200.000 mannen een pensioen vanwege zenuwziekten. De psychische schade die voortkwam uit de oorlog was enorm. Hoewel de angst in oorlog niet ongekend was, wordt wel verondersteld dat de massaliteit van psychische stoornissen het gevolg was van de mechanisering op grote schaal van een oorlog, waarin de manschappen weinig anders konden doen dan in hun loopgraaf afwachten of de dodelijke gaswolken zouden overwaaien.

{mospagebreak title=Shelishock en gevechtsuitputting}

Shelishock en gevechtsuitputting
De meest gebruikelijke symptomen van shellshock, een aandoening die vooral met de Eerste Wereldoorlog wordt geassocieerd, waren verlammingen, contracturen, spierstijfheid, loopstoornissen, epileptische aanvallen, tremoren, tics, blindheid, gelokaliseerde ongevoeligheid of juist pijn, hypersensitiviteit, mutisme, afonie, stotteren, doofheid, fugues, amnesie, verwardheid en verhoogde suggestibiliteit, de sensatie van onaangename geuren of smaken, of juist het verlies van reuk of smaak, cardiale klachten, enuresis en gastro intestinale klachten, zoals onder meer braken en diarree. De neuroloog Mott meende dat de klachten het gevolg waren van schokgevolgen door granaten die met name via de liquor cerebrospinalis naar het brein geleid werden, waar zij een moleculaire verstoring in de neuronen teweegbrachten. Vandaar de term shellshock. Anderen, zoals de psychlogen Myers en Rivers, zochten veel meer de verklaring in psychologische mechanismen. Hun behandeling met onder meer hypnose was daarop gebaseerd. Door de schrijfster Pat Barker is de aanpak van Rivers prachtig beschreven in het eerste deel (Niemandsland) van haar trilogie over de Eerste Wereldoorlog. De behandeling van Rivers was voor officieren. Gewone soldaten kregen meestal de hardere aanpak als die van Yealland in Engeland en Kaufmann in Duitsland, die met behulp van pijnlijke elektriciteit op de aangedane lichaamsdelen wondertherapieen verrichtten, die later afgedaan werden als 'sadistisch'. De behandeling kwam er kortweg gezegd op neer dat patiënten op indringende wijze overtuigd werden dat zij in korte tijd weer konden leren lopen of spreken. Daarna werden de elektroden bevestigd en werd elektriciteit net zo vaak toegediend tot hun functies weer op gang kwamen. Ondanks de gemelde positieve resultaten, werd de behandeling later wegens gebrek aan succes verlaten en in de meeste gevallen vervangen door hypnose. in de Tweede Wereldoorlog maakte de term gevechtsuitputting opgeld. Er werd ook uitgerekend wanneer de soldaten aan gevechtsuitputting te gronde gingen: als ongeveer driekwart van het peloton gesneuveld was, verloren de overgeblevenen hun zinnen. En dat soldaten bang waren, bleek ook wel uit de analyses dat het merendeel van de soldaten zijn geweer helemaal niet afschoot.

{mospagebreak title=Veteranen wanen zich opnieuw in de jungle}

Veteranen wanen zich opnieuw in de jungle
Inmiddels zijn we de termen Da Costa syndroom, traumatische neurose, shellshock, gevechtsuitputting of combat exhaustion tegengekomen. Na de Tweede Wereldoorlog werd daar nog het survivor syndroom of het postconcentratiekampsyndroom aan toegevoegd. En na de Vietnam oorlog het Vietnam syndroom, de posttraumatische stressstoornis (PTSS) en heel recent in de DSM IV, de acute stressstoornis. Deels zijn de termen te herleiden tot de gebeurtenissen waaraan zij gerelateerd zijn, zoals het postconcentratiekampsyndroom en het Vietnam syndroom. Voor een deel werden specifieke symptomen uitgelicht die kenmerkend werden geacht, zoals de verlammingen in de Eerste Wereldoorlog en de 'flashbacks' na de oorlog in Vietnam, waarbij veteranen zich opnieuw in de jungle waanden. De overeenkomsten overheersen echter. Daarbij lijkt het wel van belang onderscheid te maken in een acuut syndroom en de langere termijn gevolgen: de acute stresstoornis en de posttraumatische stressstoornis. Pas in DSM IV wordt dat verschil duidelijk aangegeven. Het werk van Zahava Solomon met Israëlische soldaten en veteranen heeft daar een grote rol in gespeeld. Haar onderzoek laat trouwens ook zien hoe de gevechtsuitputting vaak leidt tot de langere termijn gevolgen van PTSS, ofschoon het lang niet altijd opgaat dat beide syndromen in elkaar overlopen. Het acute beeld wordt vooral gekenmerkt door hevige angsten, trillen, hartkloppingen, verhoogde waakzaamheid en slapeloosheid. Katatonie, depersonalisatie en conversieverschijnselen passen bij de ervaren extreme angst. Men kent de foto's wel van angstige, verwilderde en wezenloze mensen na rampen en de nog vers in het geheugen gegrifte beelden van Bosnische concentratiekampgevangenen. Op de wat langere termijn zien we dan de nachtmerries opdoemen, de heftige herbelevingen, de fobische vermijdingsreacties, de vervreemding van de anderen en de blijvende verhoogde waakzaamheid.

{mospagebreak title=Dagelijks geweld op de televisie}

Dagelijks geweld op de televisie
En dan zijn we nu in de 21ste eeuw. De laatste tien tot vijftien jaar hebben de meesten van ons een grote hoeveelheid geweld op de televisie kunnen aanschouwen: de Golfoorlog alsof we er zelf bij waren, de Balkanoorlogen, de genocide in Ruanda, de uitwassen in Congo Kinshasa, de slachtpartijen in westelijk Afrika en de dagelijkse terreur in Israël en Palestina. We kijken om ons heen en zien de volgende conflicten, zoals het om politieke redenen meestal heet, al aankomen. Martelingen vinden wereldwijd dagelijks plaats. De vluchtelingen uit al die gebieden stromen binnen. Zij zijn vaak getraumatiseerd. In DSM 1 (1952) werd nog gesproken over 'Gross Stress Reaction' dat het gevolg was van een extreme en ongebruikelijke stressor, zoals oorlog en catastrofes. Zes jaar later werd dat in DSM 11 de 'Transient Situational Disturbance' en kon het ook het gevolg zijn van een ongewilde zwangerschap of een ter dood veroordeling. in DSM 111 (1980) werd het weer het meegemaakt hebben van een gebeurtenis die buiten het normale menselijk gebeuren ligt en die bij vrijwel iedereen heftige emoties zou oproepen. In DSM IV werd het confrontatie met de dood waarbij de reacties intense angst, hulpeloosheid of afschuw een rol spelen. Onderzoek had immers aangetoond dat nare gebeurtenissen, anders dan oorlog, marteling of ramp, veel vaker voorkomen dan gedacht werd. In Amerikaans onderzoek komt men op getallen van rond de negentig procent van de bevolking. Ook heeft onderzoek aangetoond dat stresshormonen zoals cortisol een rol spelen bij de PTSS en dat kan ook aangetoond worden bij verkeersslachtoffers. Vreemd is dat niet, want de bijnier maakt geen onderscheid tussen angst door oorlog of angst door het verkeer.

{mospagebreak title=PTSS meer bij het gewone leven?}

Past PTSS meer bij het gewone leven dan we denken?
Daarmee zijn we toch weer een beetje terug op het einde van de negentiende eeuw. Is de ziekte niet gewoon biologisch: kwetsbare mensen krijgen een PTSS, of dat nu van marteling is, van een ongeluk op de A13 of te lang in de trein zitten? Als je er bang van wordt, is dat genoeg. Zijn het niet gewoon lafbekken die in de oorlog bevangen werden door angst en daar een uitkering voor willen of eenvoudigweg profiteurs ontsnapt uit midden Afrika, zoals de legerleiding ons wil doen geloven? Het kan allemaal en alles mag op een grote hoop. Het ondergane leed wordt meetbaar in termen van percentages invaliditeit. Sociologisch misschien zelfs begrijpbaar. Het slachtofferschap viert hoogtij, maar met ziekte heeft het weinig meer te maken. Klachten worden geteld aan de hand van vragenlijsten en de diagnoses worden dan vastgesteld. Klinische interviews door ervaren clinici of gedragsobservaties vinden weinig plaats. Zou men dat wel doen, dan zijn de bij Vietnam veteranen genoemde flashbacks zeldzaam en komen de conversieverschijnselen, zo bekend uit de Eerste Wereldoorlog, nog minder voor. Nachtmerries, die door sommigen als het meest wezenlijke van de PTSS worden beschouwd, zijn bij klinische observatie veel minder intens dan vaak wordt aangegeven. Andere klachten, zoals vermijding, vervreemding en herinnering, passen vaak veel meer bij het gewone leven met de gebruikelijke teleurstellingen en tegenslagen. Misschien is het wel waar dat onze biologie geen onderscheid kan maken tussen gewone ellende en intense ellende, zoals oorlog en marteling. Misschien is onderscheid op biologisch niveau tussen heftige angst en intense doodsangst niet goed mogelijk. Toch kan ik me niet aan de indruk onttrekken dat ons hoofd dat wel kan. En als het dat niet kan, dan is er een serieus probleem met dat hoofd.

Johannes E. Hovens is als psychiater en A opleider psychiatrie verbonden aan het Delta Psychiatrisch Ziekenhuis in Poortugaal. 2002.

Bron: Silhouet, focus op angst en depressie

Voor meer interessante artikelen kunt u een abonnement afsluiten bij Silhouet voor slechts 25 euro per jaar.