Obsessies, intrusies en rituelen

Een man rijdt 's ochtends in zijn auto naar het werk. Als hij de plaats van bestemming nadert, wordt hij overvallen door een vreemde gedachte die hem al weken plaagt: `Heb ik op weg hierheen iemand overreden?'. Dat hij niets heeft gemerkt wat op een ongeval zou duiden, stelt hem niet gerust. Het is immers mogelijk iemand te overrijden zonder het te merken.

Hij blijft enige tijd piekeren en besluit de hele weg terug naar huis te rijden om te controleren of hij het mogelijke slachtoffer nog langs de weg ziet liggen. Deze extra rit kost hem een uur reistijd, maar daarmee hield hij al rekening door een uur vroeger van huis te gaan. De controlerit stelt hem gerust. Twee weken later verandert dit wanneer hij zich realiseert dat hij tijdens de tweede rit (als hij, na de normale rit en controle terugrit, weer van huis vertrekt) opnieuw het risico loopt iemand ongemerkt te overrijden. Het besef dringt zich op dat die mogelijkheid eigenlijk altijd aanwezig is. Om zijn gepieker te beëindigen belt hij vanaf zijn werkplek de politie met de mededeling dat hij iemand heeft aangereden. 's Avonds belt hij weer de politie om te vragen of vandaag mensen overreden zijn en, zo ja, waar. Pas daarna komt hij tot rust. Uiteraard gaat dit slechts enkele dagen goed, waarna de politie zijn telefoontjes niet meer serieus neemt. Op een ochtend besluit hij, in plaats van naar zijn werk, naar het politiebureau te rijden en zich aan te geven wegens het overrijden van een voetganger. Hij hoopt dat de politie zich daardoor verplicht voelt om de door hem afgelegde route te controleren. De betreffende ambtenaar ziet daar echter niets in en raadt de man aan niet meer naar het politiebureau te komen, maar de volgende keer dat hij wordt overvallen door de hevige angst iemand te hebben overreden, zich direct onder psychiatrische behandeling te laten stellen.

{mospagebreak heading=Inleiding&title=Obsessies en compulsies}

Obsessies en compulsies
Deze man lijdt aan een obsessieve compulsieve stoornis. Wat is dat en hoe kan het optreden van dit fenomeen worden verklaard? En wat is er aan te doen? Een obsessieve compulsieve stoornis (OCS) is een angststoornis. Obsessies (dwanggedachten) worden volgens de vierde editie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) gedefinieerd als recidiverende en aanhoudende gedachten, impulsen of voorstellingen, die gedurende bepaalde momenten van de stoornis als opgedrongen en misplaatst worden beleefd en die duidelijke angst of lijden veroorzaken. Onder een compulsie (dwanghandeling) wordt verstaan het rigide volgen van vaste regels, dan wel een zich herhalende gedraging of psychische activiteit waartoe betrokkene zich gedwongen voelt in reactie op een dwanggedachte. In dat laatste geval is de compulsie gericht op het verminderen van angst of op het voorkómen van een gevreesde situatie, terwijl de compulsie en die gevreesde situatie in geen realistische verhouding tot elkaar staan. De afbakening tussen OCS en andere stoornissen is soms enigszins arbitrair. Zo doen compulsies denken aan de tics die Gilles de la Tourette patiënten vertonen en zou er een verband kunnen worden verondersteld tussen obsessies en het horen van stemmen. Ook de ondergrens van OCS is buigzaam. De DSM-IV hanteert subjectieve criteria: van OCS is slechts alleen sprake wanneer de obsessies en/of compulsies duidelijk lijden veroorzaken, veel tijd kosten (meer dan een uur per dag) of verstoringen van de dagelijkse routine, het beroepsmatig functioneren of sociale activiteiten tot gevolg hebben. De man in ons voorbeeld lijkt aan deze criteria te voldoen. Dat de klinische grens van OCS inderdaad vrij dun is, blijkt uit een onderzoek van Rachman en De Silva (1978). Deze auteurs inventariseerden de inhoud van de obsessies van een aantal OCS patiënten. Bij het groeperen van die obsessies viel hun op dat de dwanggedachten zo herkénbaar waren. Daarop ondervroegen ze een honderdtal `normale' proefpersonen. Deze mensen werd eerst uitgelegd wat onder een obsessie wordt verstaan en vervolgens moesten ze aangeven of ze wel eens een obsessieve gedachte hadden en, zo ja, wat de inhoud daarvan was. Niet minder dan 80% van de normale proefpersonen bleek regelmatig obsessies te ervaren. Bovendien bleek de inhoud van normale en klinische obsessies (dwanggedachten van OCS patiënten) niet te verschillen. Om toch onderscheid aan te brengen, noemt men de obsessies van normale mensen ook wel intrusies.

Voorbeelden van gerapporteerde normale intrusies en klinische obsessies uit het onderzoek van Rachman en De Silva (1978):

• Uit het raam springen
• Het verwond raken van de eigen ogen
• Iemand uitschelden
• Voor de trein springen
• Iemand onder de trein duwen
• Het veroorzaken van een auto-ongeluk
• Iemand aanvallen met een knuppel of mes
• Het krijgen van kanker
• Iemand seksueel molesteren
• Iemand dood wensen

Normale intrusies en klinische obsessies komen qua inhoud zozeer overeen dat zelfs experts ze niet uit elkaar konden houden in het hier besproken onderzoek. Ter illustratie zijn in tabel 1 enkele obsessies en intrusies weergegeven. De obsessies van OCS patiënten waren vooral uit het raam springen, het verwond raken van de eigen ogen, iemand onder de trein duwen, iemand aanvallen met een knuppel of mes en het krijgen van kanker, terwijl de intrusies van normale mensen gingen over iemand uitschelden, voor de trein springen, het veroorzaken van een auto-ongeluk, iemand seksueel

{mospagebreak title=Intrusies en rituelen}

Intrusies en rituelen
Qua inhoud verschillen obsessies dus niet van alledaagse, normale intrusies die de meeste normale mensen regelmatig hebben. Hetzelfde patroon blijkt te gelden voor compulsies. Deze dwanghandelingen zijn voor veel mensen herkenbaar, omdat ook zij ze regelmatig uitvoeren. Te denken valt aan handelingen zoals handen wassen, opruimen, controleren, bidden en tellen. De `normale' tegenhanger van de compulsie wordt aangeduid met de term ritueel. De meeste mensen hebben intrusies en rituelen. De extreme varianten van deze normale fenomenen vormen de obsessies en compulsies. Wat hier onder extreem moet worden verstaan, wordt bepaald aan de hand van subjectieve kenmerken zoals frequentie, duur, intensiteit, weerzin en opgeroepen weerstand. Deze bevinding heeft enkele consequenties. Op de eerste plaats wordt duidelijk dat psychiatrische aandoeningen zoals OCS veel dichter bij normale mensen staan dan meestal gedacht wordt. Wanneer iemand in het dagelijks spraakgebruik het verwijt wordt gemaakt last te hebben van een obsessie, kan dit niet per definitie worden afgedaan door te zeggen dat dat soort stoornissen zich beperkt tot psychiatrische populaties. Op de tweede plaats geeft de gevonden overeenkomst tussen klinische en normale fenomenen in vergaande mate richting aan het wetenschappelijk onderzoek naar OCS. Sommige onderzoekers verrichten studies naar de vraag waar obsessies en compulsies vandaan komen. Deze onderzoekers rapporteren met enige regelmaat over het psychodynamische onbewuste waaruit obsessies ontsnappen of opborrelen. Meer biologisch georiënteerde wetenschappers hechten veel waarde aan falende communicatie in de hersenen als gevolg van tekorten aan de neurotransmitter serotonine. Bepaalde hersensignalen zouden niet efficiënt onderdrukt kunnen worden. De vraag naar de herkomst van obsessies en compulsies is in het licht van de studie van Rachman en De Silva echter van minder klinisch belang dan verwacht zou worden. De overgrote meerderheid van de mensen heeft immers geen last van intrusies en rituelen in de zin dat dit resulteert in lijden of disfunctioneren. Slechts ongeveer 1% schiet zover door dat professionele hulp is geïndiceerd. De klinisch relevante vraag is dan ook niet zozeer `Waar komen obsessies en compulsies vandaan?', maar eerder `Waardoor wordt een intrusies en ritueel zodanig frequent, langdurig, weerzinwekkend en weerstandoproepend dat gesproken kan worden van een obsessie of compulsie?'. Deze accentverschuiving haalt OCS vanuit de biologische en psychodynamische psychologie naar de cognitieve psychologie, wat de onderzoekbaarheid van de aandoening ten goede komt.

{mospagebreak title=Interpretaties van intrusies}

Interpretatie van intrusies
Een eerste psychologische theorie stelt centraal dat de interpretatie die mensen aan hun intrusies geven in sterke mate het gewicht van die intrusies bepaalt. Wie accepteert dat het menselijke brein nu eenmaal niet perfect functioneert en dat er nu en dan vreemde gedachten naar boven komen, zal in staat zijn om intrusies op hun waarde te schatten. Er zijn echter ook mensen die veel of te veel waarde aan hun intrusieve gedachten hechten op grond van een bepaalde irrationele opvatting. Er zijn meerdere irrationele opvattingen denkbaar die kunnen leiden tot een `over-interpretatie' van intrusies. Tabel 2 geeft enkele voorbeelden van dergelijke opvattingen. Neem als voorbeeld de intrusie van de man die bang was iemand te overrijden. Wie deze intrusie beschouwt als een onbelangrijke gedachte (wat het in werkelijkheid is), zal er niet door van slag raken. Voor mensen die één van de opvattingen uit Tabel 2 koesteren zal deze intrusie echter behoorlijk stresserend zijn. Al naar gelang de aanwezige opvatting kan deze intrusie erop wijzen dat de man daadwerkelijk iemand heeft overreden of dat binnenkort zal doen, getuige de opvatting, of liever gezegd de misvatting, dat de gedachte aan een bepaalde situatie voorspelt dat die situatie zich daadwerkelijk zal voordoen en de opvatting dat als een gedachte herhaaldelijk terugkomt, deze een speciale betekenis heeft. De idee dat de man een slechte, gewelddadige inborst heeft kan voortvloeien uit de opvattingen dat het hebben van immorele gedachten even slecht is als het vertonen van immoreel gedrag en dat intrusieve gedachten iets zeggen over iemands ware aard. De opvattingen dat het falen om schade te voorkómen even erg is als het moedwillig berokkenen van schade en dat een verboden gedachte moet worden gecompenseerd, anders betekent dit dat men de wens koestert dat de gedachte uitkomt, leidt er toe dat de man gehouden is om bepaalde compenserende handelingen (compulsies) uit te voeren om de gedachte, of haar gevolgen, ongedaan te maken. Ook kan bij de man de gedachte postvatten dat hij naar de hel zal gaan omdat God hem continu in de gaten houdt en alles van hem weet. De misvatting dat een gezond mens complete controle over al zijn gedachten heeft, geeft hem het gevoel dat hij zijn verstand aan het verliezen is.

Voorbeelden van irrationele opvattingen:

• Het hebben van immorele gedachten is even slecht als het vertonen van immoreel gedrag
• De gedachte aan een bepaalde situatie voorspelt het daadwerkelijk optreden van die situatie
• Een gezond mens heeft complete controle over al zijn gedachten
• Intrusieve gedachten zeggen iets over mijn ware aard
• Omissie tot het voorkómen van schade is even erg als moedwillig schade berokkenen
• God houdt mij continu in de gaten
• Als een gedachte herhaaldelijk terugkomt, heeft deze een speciale betekenis
• Na een verboden gedachte moet men deze compenseren, anders betekent dit dat men de wens koestert dat de gedachte uitkomt

Het is duidelijk dat de betekenis die mensen aan hun intrusies geven zodanig overtrokken kan zijn dat een willekeurige intrusie allerlei obsessieve kwaliteiten verwerft, zoals angstaanjagendheid en weerzinwekkendheid. Inmiddels heeft onderzoek uitgewezen dat het inderdaad mogelijk is om gezonde proefpersonen een zekere angst voor en weerzin tegen bepaalde gedachten te doen ontwikkelen door uitsluitend de interpretatie van die gedachten te beïnvloeden. Verder is gebleken dat OCS patiënten geneigd zijn overdreven veel belang te hechten aan intrusies die door normale mensen als onbelangrijk terzijde worden geschoven.

{mospagebreak title=Onderdrukken van intrusies}

Onderdrukken van intrusies
De tweede psychologische theorie stelt dat intrusies verworden tot obsessies wanneer men ze probeert te onderdrukken. In tegenstelling tot het psychodynamische idee van succesvolle verdringing van vervelende herinneringen en gedachten, nemen veel experimenteel-psychologen aan dat pogingen om gedachten uit het bewuste te bannen in de regel falen of zelfs tot een paradoxale toename van het aantal ongewenste gedachten leiden. Wie probeert om niet te denken aan de mogelijkheid dat hij zojuist iemand heeft overreden, wordt juist nog vaker geplaagd door deze gedachte. In 1987 publiceerde Daniel Wegner samen met enkele collega's een artikel over een experiment waarin de helft van de proefpersonen werd geïnstrueerd om vijf minuten lang niet aan een ijsbeer te denken (suppressie conditie). De overige proefpersonen mochten gedurende vijf minuten denken aan elk willekeurig onderwerp, inclusief de ijsbeer (controle conditie). Achteraf bleek dat suppressie proefpersonen meer ijsbeer-intrusies hadden gehad dan controle proefpersonen. Deze paradoxale frequentietoename bleef niet beperkt tot de betreffende vijf minuten. Ook in de daaropvolgende minuten, toen de suppressie instructie niet meer gold, hadden suppressie proefpersonen meer ijsbeer-intrusies. Er bleek dus een `reboundeffect' op te treden: De afgelopen veertien jaren is dit witte beren onderzoek veelvuldig gerepliceerd en gevarieerd. Hoewel er inmiddels een heleboel kanttekeningen zijn geplaatst met betrekking tot de aard van de te onderdrukken gedachte, de instructie aan proefpersonen, de techniek van onderdrukken en de invloed van individuele verschillen, bestaat er een zekere consensus over het idee dat het onderdrukken van vervelende gedachten een ineffectieve of zelfs contraproductieve reactie is. Niet alleen is de paradoxale toename van intrusies, als gevolg van onderdrukking, één van de kenmerken van obsessies, deze toename kan ook andere karakteristieken tot gevolg hebben, zoals meer weerzin en meer weerstand, dus nog meer pogingen tot onderdrukken. Uit onderzoek volgt dat mensen die lijden aan OCS inderdaad meer dan anderen geneigd zijn om vervelende intrusies te onderdrukken.

{mospagebreak title=Gedachte tot obsessie}

Elke gedachte kan uitgroeien tot een obsessie
Het suppressieparadigma dankt haar populariteit aan haar eenvoud: de enige les is dat men ongewenste gedachten vooral niet paniekerig moet trachten te onderdrukken. Wie dat wél doet, loopt het risico op het ontwikkelen van een obsessie. De inhoud van de onderdrukte intrusie is irrelevant, want elke gedachte, hoe vrolijk, neutraal, of beangstigend ook, die het object van suppressiepogingen wordt, kan uitgroeien tot een obsessie. In deze eenvoud ligt echter tevens een zwakte die duidelijk wordt wanneer men de resultaten van de vele laboratoriumonderzoeken wil extrapoleren naar `real life' situaties. In laboratoriumstudies onderdrukken proefpersonen een bepaalde gedachte omdat de proefleider hun dat vraagt. In dagelijkse situaties moet men echter een andere reden hebben om gedachten te onderdrukken. Hoewel het suppressieparadigma die reden niet nodig heeft omdat paradoxale toenamen van intrusies sowieso wel optreden, mag het een gemis worden genoemd dat suppressie onderzoekers motivationele aspecten van gedachteonderdrukking buiten beschouwing laten. Interessant genoeg zou men een logische reden voor suppressie kunnen zien in de wens tot het reduceren van angst en spanning die het gevolg is van de over-interpretatie van een intrusie. Het zou best zo kunnen zijn dat mensen die te veel waarde hechten aan hun intrusie, meer pogingen tot onderdrukken ervan ondernemen, met alle paradoxale gevolgen van dien. Op deze manier ontstaat een sterke vicieuze cirkel van angst als gevolg van over-interpretatie naar suppressie en vervolgens naar meer intrusies, meer over-interpretaties, angst en suppressiepogingen. Recent onderzoek wijst uit dat de hier beschreven combinatie van interpretatie en suppressie als elkaar versterkende etiologische factoren enige kredietwaardigheid bezit.

{mospagebreak title=Intrusies in juiste perspectief}

Intrusies in het juiste perspectief plaatsen
De klinische implicaties van de hiervoor besproken theorieën liggen voor de hand: OCS patiënten moeten worden afgeholpen van hun verkeerde interpretaties van intrusies en van het idee dat intrusies onnatuurlijk zijn en dus onderdrukt moeten worden. Het ontdoen van sommige misinterpretaties is een moeilijke uitdaging, vooral wanneer de irrationele opvattingen sterk zijn geworteld. Iemand die streng religieus is opgevoed, is moeilijk ervan te overtuigen dat men zo nu en dan best een zondige gedachte mag hebben. Een bijkomend probleem is dat veel obsessies een niet te ontkennen mogelijke waarheid bevatten. Zo is het inderdaad niet uit te sluiten dat de man die denkt iemand overreden te hebben, iemand echt heeft overreden. Evenmin is het onmogelijk dat iemand inderdaad het gas heeft laten branden, of dat men besmet raakt wanneer men niet op bepaalde tijden zijn handen wast. Dit soort angsten zijn dan ook nauwelijks weg te nemen met een frontale aanval. Veeleer is een subtiele aanpak geïndiceerd: `Laten we afspreken dat u deze week nadenkt over de vraag of u echt dagelijks mensen overrijdt, of dat het zo is dat u bang bent dat u iemand overrijdt'. Slechts via het veelvuldig aanbieden van alternatieve interpretaties, gedachte-experimentjes (`Stel dat u echt iemand heeft aangereden, wat is daaraan erg?') en uitdagingen (`Hoe groot schat u de kans dat u iemand overrijdt? Is dat dan per sé uw schuld, of deels ook die van het slachtoffer? Realiseert u zich dat er nog meer mensen zijn die ooit iemand hebben aangereden en stelt die gedachte u niet enigszins gerust?') wordt de patiënt in staat gesteld zijn intrusie in het juiste perspectief te plaatsen. Behalve dat de inhoud van de intrusie en de interpretatie ervan worden besproken, dient ook aandacht te worden besteed aan het fenomeen intrusie in het algemeen. Mogelijke vragen die tot uitdaging van irrationele opvattingen kunnen leiden zijn: `Zou het leven niet ongelofelijk saai zijn als u altijd perfecte controle had over uw eigen gedachten? Kunt u zich voorstellen dat intrusies soms een nuttige functie vervullen, bijvoorbeeld als u aan het "brainstormen" bent? Kent u iemand die nooit last heeft van een ongewenste, vreemde gedachte?'. Ook de onjuiste verwachtingen ten aanzien van gedachteonderdrukking moeten worden belicht. Dit kan geschieden door een gedragsexperimentje te doen. Laat de patiënt gedurende enkele minuten niet aan een ijsbeer denken en vraag achteraf in hoeverre hij daarin geslaagd is. Op die manier kan de patiënt spelenderwijs ontdekken dat het onderdrukken van gedachten een ineffectieve strategie is. Dit soort inzicht lijkt wellicht een open deur, maar veel mensen zijn ervan overtuigd dat gedachte-onderdrukking wel degelijk een effectieve techniek is. Freud heeft ons immers geleerd dat men hele stukken geheugen kan verdringen wanneer men maar genoeg zijn best doet. Dan moet het toch ook mogelijk zijn om een intrusie te verdringen? Bovendien mag niet worden vergeten dat therapeuten tot ver in de jaren 1980 hun patiënten adviseerden om hun obsessie te onderdrukken door bijvoorbeeld `stop' te denken of zeggen. Deze gedachtestop therapie was overigens weinig effectief, zodat de resultaten van de latere stroom suppressiestudies geen verrassing mag heten.

{mospagebreak title=Cognitieve gedragstherapie}

Cognitieve gedragstherapie biedt uitkomst
De besproken behandeling staat bekend als cognitieve gedragstherapie. Volgens deze uitgangspunten zijn obsessies en compulsies extreme varianten van normale fenomenen. Dat die extremen ontstaan, is het gevolg van psychologische processen. OCS patiënten interpreteren hun intrusies verkeerd en gaan er op een onjuiste manier mee om. Het bijstellen van deze psychologische processen leidt tot een oplossing van de OCS. Deze benadering heeft enkele sterke kanten. Ze berust op gedegen onderzoek en is eenvoudig en doorzichtig van aard. Bovendien heeft ze duidelijke klinische implicaties. Kennis van deze benadering voorkomt verder dat patiënten en therapeuten te hoge doelen stellen. Zo is het zinloos om naar volledige klachtenvrijheid te streven in de zin van het nooit meer hebben van intrusies of rituelen. Wetenschap van het feit dat we allemaal regelmatig intrusies hebben voorkomt frustratie. De belangrijkste beperking van de hier beschreven visie is dat ze niet op elke variant van de obsessieve compulsieve stoornis van toepassing is. Zo zijn er obsessies, zoals een preoccupatie met seks, die niet, via misinterpretatie, tot angst en schuldgevoelens leiden, maar die gewoonweg hinderlijk zijn, zonder dat de betreffende persoon ze tracht te onderdrukken. Ook zijn er compulsies zoals het doelloos continu tellen of hamsteren, die niet worden uitgevoerd als compenserende reactie op een intrusie. Voor dergelijke obsessies en compulsies biedt de cognitieve gedragstherapie weinig of geen uitkomst. Wellicht dat hier meer biologische factoren een rol spelen en derhalve biologische behandelvormen gewenst zijn zoals medicatie ter verbetering van het serotoninemetabolisme. Voor het merendeel van de obsessieve compulsieve stoornissen, waarin angst, schuldgevoel, suppressiepogingen en interacties tussen obsessies en compulsies een kenmerkende rol spelen, geldt de cognitieve gedragstherapie echter als een veelbelovende behandeling.

Eric Rassin is universitair docent (2002).

Bron: Silhouet, focus op angst en depressie

Voor meer interessante artikelen kunt u een abonnement afsluiten bij Silhouet voor slechts 25 euro per jaar.