Bewegen als anti- depressivum?

Better to hunt in fields for health unbought Than fee the doctor for a nauseous draught The wise for cure on exercise depend God never made his work for man to mend John Dryden (1631 1700) 

Dryden wist het al: waarom zou je de dokter spekken voor vieze drankjes als je je gezondheid ook kunt bevorderen door lichaamsbeweging, die bovendien gratis is. Heeft Dryden waarschijnlijk de lichamelijke gezondheid op het oog, zo ook bestaat in het algemeen het idee dat lichaamsbeweging een bijdrage levert aan de psychische gezondheid. Toch is de literatuur daar onduidelijk over. Enerzijds bestaat de opvatting dat mensen die zich psychisch al fit voelen weinig winst zullen boeken bij extra beweging. Er zou dus sprake zijn van een plafond effect. Dit wordt nog gevoed door studies die aantonen dat vooral de inactieven en de psychisch minst fitten de meeste verbetering laten zien. Anderzijds is er de opvatting dat lichaamsbeweging je goed doet: je voelt je na afloop ontspannen, plezierig, opgewekt, tevreden, wat zou bijdragen aan een betere psychische gezondheid.

{mospagebreak heading=Inleiding&title=Stemming en lichamelijke activiteit}

Stemming en lichamelijke activiteit
Uit een overzicht van Leith (1994) blijkt dat de meeste studies dit laatste standpunt ondersteunen. Ook blijkt daaruit dat het overgrote deel van de, vooral Amerikaanse en Canadese studies, vrijwel uitsluitend gebruik maakt van de Profile of Mood States. Deze 62 itemlijst bevat zes subschalen, zoals spanning angst, kwaadheid vijandigheid en vermoeidheid inertie, waarin uitsluitend naar negatieve affecten wordt gevraagd. Meer recent zijn pogingen gedaan zowel negatieve als positieve affecten te meten in relatie tot lichamelijke activiteit. De ervaringen hiermee zijn verschillend. Er zijn studies die zowel een daling van negatieve en een verbetering van positieve affecten aantonen, als studies die geen van beide aantonen. Hierbij kan de vraag gesteld worden in hoeverre de schalen die de studies hanteren gevoelig genoeg zijn voor stemmingsveranderingen. Verschillende studies zijn uitgevoerd die het verband trachten aan te tonen tussen stemming en lichamelijke activiteit. Eén daarvan is de Alameda County studie, die is uitgevoerd in de gelijknamige streek in Californië. De Alameda studie startte in 1965 met een onderzoeksgroep van 7000 mensen van 20 jaar en ouder. Een tweede meting vond plaats in 1974 en een derde in 1983. Het doel van de studie was na te gaan of een verandering in lichamelijke activiteit een verandering in depressie kon voorspellen. Als referentiegroep dienden de mensen die zowel in 1965 als in 1974 actief waren en de mate van depressie in deze groep in 1983. Dat risico werd per definitie op 1 gesteld, waartegen alle andere patronen werden afgezet. Het blijkt dat de groep die zowel in 1965 als in 1974 inactief was een bijna twee keer zo groot risico op depressie heeft in 1983 als de groep die zowel in 1965 als in 1974 actief was. Daarbij is gecorrigeerd voor de invloed van leeftijd en sekse.

{mospagebreak title=Inactieve mensen hebben slechtere gezondheid}

Inactieve mensen hebben vaak ook een slechtere gezondheid
De relatie tussen lichamelijke activiteit en depressie wordt echter nog door tal van andere factoren beïnvloed, zoals de mate waarin men in 1965 al depressief was, gezondheid, ingrijpende gebeurtenissen, roken, drinken en gewicht. Wanneer je ook daarvoor corrigeert, worden de risico's wel zwakker, maar de hoofdbevinding blijft in stand. Mensen met een inactief leefpatroon lopen een grotere kans op depressie dan mensen met een actief leefpatroon. Niettemin lijkt het er op dat het extra risico bij de inactieven, na correctie voor al deze factoren, nog wel meevalt. Dat zou opmerkelijk zijn en voor velen een hele geruststelling. Helaas moet geconstateerd worden dat het risico vooral zwakker wordt omdat inactieve mensen doorgaans ook een slechtere gezondheid hebben. En wanneer je eerst corrigeert voor het effect van lichamelijke gezondheid, blijft er relatief weinig over voor de directe relatie tussen activiteit en depressie. Het verband is als het ware weggevangen door de factor gezondheid. Een andere opmerkelijke bevinding is dat een negatieve verandering in activiteitenpatroon, van actief naar inactief, gepaard gaat met een duidelijk hoger risico en dat bij een positieve verandering, van inactief naar actief, er een duidelijk gereduceerd risico bestaat. Een consequentie is dat het, juist in het kader van de preventie van depressie, strategisch juist is te investeren in het bevorderen van meer bewegen.

{mospagebreak title=Veel vragen en weinig antwoorden}

Veel vragen en weinig antwoorden
Als we aannemen dat een verband tussen lichamelijke (in)activiteit en depressie in de algemene populatie waarschijnlijk is, wat weten we dan van het effect van meer bewegen bij mensen met een depressieve stoornis. Helpt meer bewegen? Helpt het alleen voor mensen met zodanige stemmingsproblemen dat daarbij hulp geboden moet worden? En als het helpt, helpt het alleen direct na afloop van de activiteit of houdt het ook langer aan en hoe lang dan? Welk type activiteit is gewenst of maakt het niet uit? En met welke duur, frequentie en intensiteit moet de activiteit uitgevoerd worden? Maakt het nog uit of er sprake is van begeleiding? Maakt het nog uit of de activiteit wordt uitgevoerd in groepsverband of niet? Maakt leeftijd of sekse wat uit of iemands sportverleden? Voorlopig zijn er nog veel vragen en weinig antwoorden.

{mospagebreak title=Running versus medicatie}

Running versus medicatie
Tot nu toe zijn een aantal studies gedaan waarin gerapporteerd wordt over de relatie tussen lichamelijke activiteit, voornamelijk hardlopen, en depressie. Het merendeel rapporteert positieve bevindingen. Toch moet gezegd worden dat een algemene uitspraak over het effect van hardlopen niet eenvoudig is, omdat vrijwel ieder onderzoek anders is opgezet. Een veel gehoord bezwaar is dat maar weinig vergelijkend onderzoek is uitgevoerd met sterke concurrenten, dat wil zeggen, met vormen van behandeling die als effectief te boek staan. Gedacht wordt daarbij dan aan bepaalde vormen van psychotherapie en medicamenteuze behandeling. Dit is voor ons aanleiding geweest een dergelijk onderzoek uit te voeren bij patiënten met een depressie in engere zin (DSM III 'major depression'): running versus medicatie. Medicatie wordt in de behandeling van depressie beschouwd als de 'gouden standaard', de standaard waaraan de effecten van andere interventies afgemeten worden, hoewel cognitieve gedragstherapie minstens zo effectief blijkt te zijn. In ons onderzoek bestond de medicatie uit fluvoxamine, een serotonine heropname remmer. Het onderzoek werd uitgevoerd bij mensen die vanwege hun depressieve klachten hulp zochten en uit zichzelf kwamen of via hun huisarts verwezen werden. Het zijn dus geen patiënten die via één of andere campagne speciaal geworven zijn. Aan de beide interventies deden 30 mannen en vrouwen mee, met een gemiddelde leeftijd van 40 jaar waarvan er zes patiënten afvielen, drie in elke groep. Naast een diagnose 'major depression', diende de patiënt zowel op de Hamilton schaal (een schaal waarop door een deskundige depressieve symptomen worden gescoord) als op de Beck schaal (een zelfrapportage schaal) meer dan 16 punten te scoren.

Het loopprogramma werd in groepsverband uitgevoerd met een frequentie van één keer per week en ongeveer één uur per sessie. Naast groepsgerichte activiteiten, zoals stretching en loopscholing, kreeg iedere patiënt een aan de individuele capaciteiten aangepast loopschema. Het schema voorzag in een geleidelijke uitbreiding van de looptijd die men zonder te rusten kon volhouden. Daarnaast kreeg iedere patiënt de opdracht om delen van het programma ook in de eigen omgeving te herhalen. Patiënten met medicatie kwamen ter controle iedere week bij hun behandelaar, waarbij kort aandacht werd besteed aan het functioneren van de patiënt in de afgelopen week. Er werd uitgegaan van 50 mg per dag in de eerste week oplopend tot 150 mg per dag in de derde week. Bij een gering therapeutisch resultaat kon de dosering opgehoogd worden tot 200 mg per dag. In principe werd de dosering van 150 mg per dag volgehouden tot de 12e week, dit op geleide van de tolerantie. Na iedere zitting werd een symptoom en bijwerkingenlijst ingevuld. Iedere patiënt werd a select toegewezen aan één van beide interventies. De duur van de interventies bedroeg vier maanden. De hypothese werd getoetst dat runningtherapie en medicatie een overeenkomstig positief effect zouden hebben. De onderzoeksbedoeling was dus het aanvaarden van de nulhypothese: geen verschil. De consequentie hiervan is dat een ruim significantieniveau wordt gebruikt, namelijk alpha = 0,20. Met andere woorden, bij een verschil in scores op de Hamilton en Beck schalen is er een ruime kans dat we de conclusie trekken dat de interventies toch verschillen in effectiviteit. In dat geval luidde de verwachting dat medicatie effectiever zou zijn dan runningtherapie.

{mospagebreak title=Resultaten}

Resultaten

Controle op het gebruik van de medicatie geschiedde door controle van de fluvoxaminespiegel in het bloed. Dit gebeurde na twee en zes weken. Bij een dosering van 100 mg werd een plasmaconcentratie van 42,3 microgram per liter vastgesteld en bij 200 mg van 139 microgram per liter. Deze waarden zijn overeenkomstig wat bij een goede compliance (therapietrouw) verwacht mag worden. Voor wat de lichamelijke conditie betreft is een maximaal test gedaan op de fietsergometer. Daaruit blijkt dat de loopgroep een gemiddelde vooruitgang boekt van 13,7%. De loopgroep verbetert de conditie in een mate die verwacht mag worden bij één tot twee keer oefenen per week. Niettemin zijn er ook patiënten die geen of weinig vooruitgang boeken. Dit blijken vooral patiënten te zijn die in de behandelingsperiode of ziek waren geweest of weinig vooruitgang bespeurden in hun depressieve gevoelens en als gevolg daarvan onregelmatig kwamen. Zowel in de medicatiegroep als de loopgroep was van een significante verbetering sprake op de Hamilton en de Beck schaal. De vergelijking tussen beide groepen op de depressieschalen laten geen significante verschillen zien. Met andere woorden: beide vormen van behandeling verschillen niet van elkaar in effectiviteit.

{mospagebreak title=Generalisatie}

Generalisatie
In welke mate zou je nu kunnen generaliseren naar de populatie? Bij zulke kleine aantallen is dat uiteraard lastig. De generalisatiemogelijkheid hangt af van de vertekening die optreedt bij de selectie van deelnemers aan het onderzoek. Zijn het patiënten zoals alle andere depressieve patiënten? Degenen die deelnamen aan het onderzoek, waren geen doorsnee-patiënten. Het waren mensen voor wie een andere vorm van behandeling geen absolute noodzaak was of bij wie al verschillende behandelingen zonder succes waren toegepast. Daarom weten we ook niet veel over resultaten bij mensen die voor de eerste keer een depressie doormaken. We weten uit voorgaand onderzoek wel dat drie maanden uitsluitend een loopprogramma bij chronisch depressieve klachten niet veel helpt. We weten weinig over het effect van hardlopen bij depressieve patiënten in de eerste lijn. We weten niet veel over het effect van depressie in combinatie met andere psychopathologie. We weten niet veel over de combinatie van hardlopen met andere vormen van interventies. We weten ook niet of hardlopen meer helpt dan andere vormen van lichamelijke activiteit. We moeten dus de diepte in. Ook met het onderzoek naar het effect van bewegingsactivering bij depressie.

{mospagebreak title=Noodzaak van professionele begeleiding}

Noodzaak van professionele begeleiding
We vinden het allemaal heel gewoon wanneer lichamelijke activiteit onderdeel uitmaakt van de behandeling wanneer het bewegingsapparaat schade heeft opgelopen en gerevalideerd moet worden. Hoe zit het echter met het voorschrijven van lichaamsbeweging wanneer in het kader van psychische schade gerevalideerd moet worden? Een aantal jaren geleden werd aan een groot aantal huisartsen in de Verenigde Staten gevraagd wat zij zelf vooral deden bij klachten van depressieve aard. Wat meer bewegen was daarbij een veel gehoord antwoord. Rond 65% gaf aan dat zij meer gingen bewegen, zoals wandelen, fietsen en zwemmen. Vervolgens werd de vraag gesteld hoe vaak zij deze strategie ook ter aanbeveling meegaven aan hun patiënten met depressieve klachten. Dat bleek minder dan 10% te zijn. Nu kan dat natuurlijk een aantal dingen betekenen. De strategie kan bij henzelf niet zo effectief zijn, dus schrijven ze het niet voor. Het kan ook zijn dat het als een wat gratuite aanbeveling opgevat wordt, net zoals meer groente, fruit, wit brood en flossen. Ook is voorstelbaar dat de depressieve patiënt zo weinig gemotiveerd is om de dingen te doen die vroeger leuk waren, dat de behandelaar weinig heil ziet in het aanbevelen van iets wat waarschijnlijk toch op rotsige bodem zal vallen wanneer het aan verdere ondersteuning ontbreekt. Er is met andere woorden professionele begeleiding nodig voor de uitvoering van de aanbeveling die de behandelaar doorgaans niet kan meeleveren. In de eerste lijn is dat een lastige zaak. Vrijgevestigde psychomotorisch therapeuten, de beroepsgroep die zowel bewegingsdeskundig als hulpverleningsdeskundig is in de geestelijke gezondheidszorg, komen niet veel voor. Hier zou een taak weggelegd kunnen zijn voor opgeleiden aan de Cios en (Centraal Instituut Opleiding Sportleiders) met hulpverlening als specialisatie. Een cursusaanbod dat zich specifiek richt op runningtherapie zou daarbij van nut kunnen zijn.

{mospagebreak title=Runningtherapie niet als solo-therapie}

Runningtherapie niet als solo-therapie
Lichamelijke activiteit als therapeutische maatregel kan te simplistisch zijn, zeker indien het als solo-interventie wordt aanbevolen. Er is geen consensus over de soort activiteit die nodig is, over de duur van de activiteit, zowel per keer als in zijn totaliteit. Er is geen consensus over de noodzakelijke frequentie. Er is geen consensus over de interactie met verschillende niveaus en typen psychopathologie. Zelfs indien op grond van meerdere goed uitgevoerde studies overtuigend aangetoond kan worden dat runningtherapie een positieve invloed heeft op depressieve klachten, dan nog kan niet verwacht worden dat deze aanpak een reguliere solistische vorm van behandeling zal worden. Gegeven de diversiteit in de aard van de depressieve stoornis en de vorm waarin dit zich uit in gedrag, ligt een multimodale therapie meer voor de hand en zal lichamelijk activiteit daarbinnen een positieve bijdrage kunnen leveren.

Ruud Bosscher is universitair docent aan de Faculteit Bewegingswetenschappen aan de Vrije Universiteit en lector `Bewegen en Gedragsbeïnvloeding' aan de Chr. Hogeschool Windesheim te Zwolle (2004).

Het artikel is ontleend aan een hoofdstuk uit Bewegen en Hulpverlening

Bron: Silhouet, focus op angst en depressie

Voor meer interessante artikelen kunt u een abonnement afsluiten bij Silhouet voor slechts 25 euro per jaar.