BDD, ingebeelde lelijkheid

Body dysmorphic disorder (BDD, zie kader) is een stoornis in de lichaamsbeleving; mensen worden volledig in beslag genomen door vermeende defecten in hun uiterlijk. BDD komt naar schatting bij 1-2 procent van de bevolking voor. Verwacht wordt dat het vaak niet wordt gediagnosticeerd en de werkelijke prevalentie hoger zal liggen. De beperkingen die BDD tot gevolg heeft zijn vergelijkbaar met de beperkingen die angst en depressie met zich mee brengen. Fors, dus. De hoeveelheid kennis die we hebben van BDD is echter niet te vergelijken met onze kennis van angst en depressie. Het merendeel van de behandelaars zal denken BDD niet in de spreekkamer tegen te komen.

Diagnostische criteria DSM-IV

A preoccupatie met een vermeende onvolkomenheid van het uiterlijk. Indien er een geringe lichamelijke afwijking is, dan is de ongerustheid van betrokkene duidelijk overdreven.

B De preoccupatie veroorzaakt in significante mate lijden of beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen.

C De preoccupatie is niet eerder toe te schrijven aan een andere psychische stoornis (bijvoorbeeld ontevredenheid over de lichaamsvorm of omvang bij anorexia nervosa).

Pieter is 23 jaar, woont nog thuis in een klein dorpje nabij een grote stad in Noord-Holland. Hij werkt in een muziekwinkel in de stad. Dat wil zeggen, als het gaat. Meestal is hij thuis, alleen op z'n kamer, waar hij zich verliest in de wereld van de games.
Sinds ongeveer zijn 14e jaar is Pieter ervan overtuigd dat de vorm van zijn penis niet klopt, er zit een bocht in die hij niet normaal vindt. Hij schaamt zich enorm. Uit angst dat mensen door zijn broek heen kunnen zien wat er aan de hand is, draagt Pieter alleen hele wijde kleding. Vrouwen -tussen de 15 en 45- durft hij niet onder ogen te komen, letterlijk. Hij loopt met gebogen hoofd over straat, blikken ontwijkend, of staart voor zich uit en kijkt 'door de mensen heen'. Als een vrouwelijk persoon de winkel binnenloopt, gaat hij weg van de balie en laat de afhandeling over aan een collega. Hij is continu alert. Met mannen gaat het een fractie beter, maar voelt hij zich zo inferieur dat hij slechts oppervlakkig contact maakt. Sporten doet hij ook op zijn kamer. Zich verkleden in de kleedkamer van een sportschool is voor Pieter een nachtmerrie. Laat staan douchen.
Eén keer heeft Pieter aarzelend seksueel contact gehad met een meisje, hij was ongeveer 17 jaar oud. Maar toen zij zijn penis niet wilde aanraken, was het voor hem duidelijk: door de afwijkende bocht in zijn penis was hij afstotend voor meisjes. Hij zou nooit een relatie krijgen, niemand zou hem willen. Pieter heeft zich laten onderzoeken door doktoren, maar die vinden dat het 'binnen de normale range' valt. Ze willen hem niet opereren. Hier is hij woest over, hij voelt zich voor gek gezet en niet serieus genomen. Terwijl de woede vanbinnen raast, loopt hij zwijgend de spreekkamer van de dokter uit.
Niet lang daarna lijkt de eerste depressie te zijn ontstaan. Wonderlijk genoeg trekt die zonder al te veel schade weer weg. Pieter is zich echter wel meer gaan isoleren en komt er niet meer uit. Hij blowt elke dag 6 jointjes, beginnend voordat hij naar zijn werk gaat. Op het moment van aanmelding, vijf jaar later, is Pieter zodanig depressief dat hij weinig meer is verwijderd van zijn eerste zelfmoordpoging.

Leven met BDD
BDD wordt in de huidige DSM-IV geclassificeerd als een somatoforme stoornis, die gemiddeld rond het 16e levensjaar ontstaat. Het gaat vooral om vermeende defecten in het gezicht; de huid, het haar, de neus, oogleden, mond, lippen, kaken en kin. Bij sommigen -zoals Pieter- concentreert het probleem zich op een lichaamsgebied wat voor anderen verborgen kan worden gehouden.
Mensen die aan BDD lijden kunnen de gedachten aan hun uiterlijk niet stopzetten. De zogeheten intrusies zijn onbeheersbaar en pijnlijk en beïnvloeden een groot deel van hun dagelijks functioneren. Doordat ze er echter met niemand over praten, lijden mensen met BDD in eenzaamheid. Om het defect te verbergen worden excessieve camouflagetactieken toegepast. Ze plukken aan de huid en zoeken veel geruststelling door bijvoorbeeld veelvuldig in de spiegel te kijken. Dit kan veel tijd in beslag nemen en leiden tot allerlei rituelen, vergelijkbaar met een dwangstoornis. Het eigen uiterlijk wordt continu vergeleken met dat van anderen. Situaties waarin ze de kans lopen 'ontmaskerd' te worden, vermijden mensen met BDD. Intimiteit dus meestal ook. Om dit leven vol te houden wordt vaak gevlucht in alcohol of drugs en zien we veiligheid-zoekend gedrag zoals we dat kennen bij de sociale angststoornis.

Gevolgen
De gevolgen van BDD? Sociale isolatie, een aanzienlijk afgenomen kwaliteit van leven, een hoog percentage werkeloosheid en zeventig procent van de mensen die aan BDD lijden heeft zelfmoordgedachten. Een op de vier doet een zelfmoordpoging. Als het leed niet meer verborgen kan worden gehouden, zien we veel opnames in psychiatrische ziekenhuizen. De helft van de mensen met BDD laat zich opereren aan de vermeende afwijking, wat de stoornis helaas meestal alleen maar doet toenemen. Bij de helft van de mensen met BDD is de overtuiging dat er sprake is van een lichamelijke afwijking, zó sterk dat het een waanachtig karakter heeft. Vaak wordt BDD verward met de Amputee Identity Disorder (AID): mensen hebben een onweerstaanbare drang om gezonde ledematen zoals vingers en armen te amputeren en gaan soms zelfs over tot zelfamputatie. Ze hebben het gevoel dat het ledemaat niet bij hen als persoon hoort. In tegenstelling tot BDD beschouwen mensen met AID het te amputeren deel van het lichaam niet als defect of gebrek.

Comorbiditeit
BDD is op zichzelf dus al bijzonder invaliderend, maar vaker wel dan niet hebben mensen ook nog last van andere stoornissen. Tachtig procent van de mensen met BDD krijgt gedurende die stoornis ook een depressie, 38 procent een sociale angststoornis, dertig procent een obsessief compulsieve stoornis en 36 procent van de mensen met BDD valt ten prooi aan middelenmisbruik. Ook komt er veel boosheid en somatisatie (zie kader) voor. Mensen met BDD die in de tweede lijn worden gezien hebben in 57-100% (!) van de gevallen eveneens een persoonlijkheidsstoornis, meestal van het ontwijkende soort. Zou BDD wel geclassificeerd moeten worden als somatoforme stoornis? BDD lijkt ook nog eens een chronische aandoening te zijn, met een lagere kans op verbetering dan bij angst, depressie of zelfs persoonlijkheidsproblematiek. Onderzoek van Phillips et al. (2006) wees uit dat 21 procent van de onderzochten na behandeling gedeeltelijk was opgeknapt en slechts negen procent volledig klachtenvrij was.

Somatisatie
Somatisatie is de neiging om lichamelijke ongemakken en klachten - die niet door pathologische bevindingen kunnen worden verklaard - te ervaren en te rapporteren, ze aan een lichamelijke aandoening toe te schrijven en er medische hulp voor te zoeken (Lipowski).

Als ik Pieter bij de wachtkamer voor het eerst de hand schud, maakt hij geen oogcontact en krijg ik een korzelig 'hallo'. Met gebogen hoofd en schouders loopt hij langzaam naar mijn kamer. Hij hangt z'n jas op en met een vlug gebaar rangschikt hij z'n broek. Op dat moment weet ik nog niet waarom. Hij heeft bij iemand anders het intake-gesprek gedaan, dus ik weet al dat hij BDD heeft. Hij en ik zijn allebei zenuwachtig. Hij omdat zijn isolerende vermijding doorbroken wordt, ik omdat ik over zijn penis moet gaan praten. Ik benoem dan ook maar snel dat hij zich wel erg ongemakkelijk moet voelen om met een vrouw over deze problematiek te spreken. Dat klopt. Hij zit er uiterst gespannen bij, maar ook boos. Ik poneer dat ik allereerst wil voorkomen dat het hier zodanig eng is, dat hij volgende keer niet meer terug zal komen. Wat kunnen we daarvoor doen? "over andere dingen praten", antwoordt Pieter. We spreken af de eerste tijd over 'zijn leven' te praten, zodat hij kan wennen aan mij en aan het praten over zichzelf. Misschien voor mij ook wat gemakkelijker, kan ik het nog even omzeilen om gedetailleerd te vragen naar zijn gedachten over zijn penis.

Maandenlang praten we over van alles en nog wat. Gestaag is het mogelijk Pieter wat meer stil te houden bij zijn overtuigingen en gevoelens. Hij ziet er ook minder boos uit. De boosheid bleek vooral de functie te hebben om anderen alvast weg te jagen voordat zij hem zouden kunnen afkeuren. Het wordt duidelijk dat er veel meer aan de hand is dan BDD alleen. Pieter is sociaal angstig en bovenal heel depressief. Desondanks weigert hij medicatie. Pieter is altijd wat angstig geweest en voelde zich een buitenbeentje omdat hij net buiten het dorp woont. Er kwamen nooit eens vriendjes spontaan langs, hij moest altijd naar hun toe. Hij komt uit een arbeidersgezin, waarin hard gewerkt werd en er niet gesproken werd over emotie. Pieter leerde zijn binnenwereld niet te laten zien. Tot hij naar de middelbare school ging. Hij moest elke dag 18 kilometer heen en evenzoveel terug fietsen. Vaak werd hij tijdens die ritten gepest door oudere jongens. Hij werd van de fiets getrokken, omgeduwd of ze kwamen bedreigend dichtbij hem fietsen. Eenmaal op school aangekomen, kon hij geen aansluiting vinden bij de stadse kinderen. Hij vertelde aan zijn ouders dat hij heel graag van school af wilde, net als zijn lagere school vriendjes naar een dorpsschool. Er kwam niets van in, opleiding was te belangrijk. Pieter keerde in zichzelf, kocht op zijn twaalfde jaar zijn eerste pakje sigaretten en begon veelvuldig te spijbelen. De enige bij wie Pieter zichzelf durfde te laten zien, was zijn oma. Elk weekeinde ging hij naar haar toe en speelden ze kaartspelletjes. Zelfs toen hij vertelde dat hij rookte, bleef ze tot zijn verbazing nog even lief naar hem. Alleen bij haar voelde hij zich 'goed genoeg'. Op zijn veertiende overlijdt oma, vanaf dat moment is Pieter alleen. Rond die tijd ontstaan de BDD-klachten.

BDD bij kinderen
BDD komt ook voor bij kinderen en kan leiden tot veel schoolverzuim en suïcidale gedachten. Uit een onderzoek van Albertini en Phillips (1999) onder 33 kinderen en jongvolwassenen blijkt dat deze vooral gepreoccupeerd zijn met hun huid (61%) en haar (55%). Kinderen met BDD vertonen hetzelfde gedrag als volwassenen en ervaren bijna altijd sociale beperkingen. Van deze onderzoeksgroep is 39 procent opgenomen geweest in een psychiatrisch ziekenhuid en heeft 21 procent last gehad van suïcidale gedachten of heeft zelfmoordpogingen gedaan.

Behandeling
Onderzoek naar de psychologische behandeling van BDD onderscheidt zich nog vooral door het gebrek aan degelijk onderzoek (de gangbare RCT). Desondanks kan redelijkerwijs worden geconcludeerd dat behandeling met cognitieve gedragstherapie (CGT) de voorkeur heeft. Omdat mensen met BDD vaak moeilijk te motiveren zijn tot een psychologische behandeling is een 'engagement'-fase gewenst. Daarna kan het behandeldoel overeengekomen worden: het doen afnemen van de preoccupatie met het uiterlijk. Door de implicaties van de gedachtengang nauwkeurig in kaart te brengen, kan zicht gekregen worden op de vaak constante stroom van diskwalificerende gedachten over henzelf. Deze disfunctionele opvattingen kunnen door cognitieve technieken omgebogen worden in meer functionele gedachten. Als er veel situaties worden vermeden, is 'exposure in vivo' toepasbaar. Hiermee worden mensen stapsgewijs blootgesteld aan spanningsopwekkende situaties. Bij BDD is het raadzaam de exposure eerst persoonlijk te laten oefenen en pas daarna zichzelf bloot te stellen aan sociale situaties. 'Responspreventie' kan worden ingezet om de slinkse manieren om het vermeende gebrek te camoufleren stapsgewijs te verminderen.
Ten slotte is het belangrijk het sociale functioneren in het oog te houden. Vaak kan het nuttig zijn de sociale vaardigheden te verbeteren. Hoe de optimale behandeling eruit moet zien, kan echter nog niet uit onderzoek worden opgemaakt.
Voor wat de medicamenteuze behandeling betreft is er ook weinig onderzoek gedaan. Bovendien hebben de meeste psychiaters geen ervaring met medicatie bij BDD. Medicijnen die in aanmerking komen zijn SSRI's als fluvoxamine (merknaam Fevarin) en fluoxetine (merknaam Prozac), clomipramine (tricyclisch antidepressivum) en pimozide (antipsychoticum). Wanneer er ernstige waandenkbeelden een rol spelen kan het antidepressivum gecombineerd worden met het antipsychoticum, net zoals dat steeds meer toepassing vindt bij de behandeling van de obsessieve compulsieve stoornis -als deze gepaard gaat met ernstige obsessies.
Interessant is een onderzoek van Phillips et al. (2004) waaruit blijkt dat behandeling met fluvoxamine een significante daling laat zien van angst, depressie, somatisatie en boosheid. Het sluit aan bij de bevindingen van andere onderzoeken, waaruit blijkt dat boosheid en vijandigheid bij depressieve patiënten goed reageert op amitriptyline of fluoxetine. Het komt eveneens overeen met de resultaten van studies waaruit blijkt dat SSRI's effectief zijn bij agressie en met aanwijzingen dat bij agressie het serotonerge systeem disfunctioneert.

Achteraf bezien is waarschijnlijk de grootste winst geweest dat we in de behandeling naast gebruik van CGT-technieken vooral voorkomen hebben dat Pieter en/of ik gedemoraliseerd raakten. Met veel geduld en bewerken van de angst die de komst naar een therapeut met zich mee bracht, heeft een goede behandelrelatie kunnen ontstaan. Exposure kon niet langer vermeden worden doordat zijn behandelaar van het meest gevreesde soort was, een vrouw. Zij aan zij hebben we een zware strijd geleverd. Voordat de BDD behandeld kon worden, moest eerst de ontwijkende persoonlijkheidsproblematiek verminderen. Stapje voor stapje, alle vormen van afweer terugbrengend naar de onderliggende angst. Pas toen kon ik Pieter ertoe bewegen ook medicatie te gaan gebruiken. Een hoge dosering Fevarin hielp vooral om de depressie te verminderen. Er werd veel vroeger leed verwerkt. Daarna was de sociale angst en de BDD aan de beurt. Pieter ging zich minder isoleren, kreeg een vriendengroep en ging uit. Tegelijkertijd hebben we veel aandacht besteed aan zijn irrationele gedachten, de diskwalificerende uitspraken en de invloed daarvan op zijn zelfbeeld. De exposure hebben we gestart met dagelijks in de spiegel kijken, eerst volledig gekleed tot uiteindelijk helemaal naakt. Daarna is Pieter zich stapsgewijs in sociale situaties gaan begeven.
Om de drie maanden werden alle symptomen via vragenlijsten gemeten. Na twee keer werden de klachten erger, een fenomeen wat bekend is bij een psychotherapeutisch proces; "laat de hoop niet varen, Pieter!" Bij de zesde meting namen de klachten wat af en bij de tiende meting was hij klachtenvrij! Iets waarover ik gedurende het grootste deel van de behandeling zeer sceptisch was. Zoals Pieter het zelf bij de follow-up verwoordde: 'ik blijf er niet blij mee, maar ja, niemand is perfect. Ik heb er eigenlijk geen last meer van'. De grootste uitdaging moet echter nog komen, weten we allebei. Dolgraag zou Pieter een relatie willen, maar beiden vrezen we dat de angst en de klachten dan weer zullen toenemen. Ik kan hem echter niet in behandeling houden tot het zover is. Waar ik in het begin zo opzag tegen deze behandeling, rond ik hem nu met weemoed af.

In 2011 verschijnt waarschijnlijk de nieuwe versie van de DSM, waarbij het voor de hand liggend wordt geacht dat BDD niet langer onder de somatoforme stoornissen wordt geschaard (als die categorie überhaupt nog bestaat), maar binnen het spectrum van dwangstoornissen.

Jan van Ingen Schenau, arts/hoofdredacteur

Katja Pereira, psychotherapeut, redactielid

Literatuur:

· K. Kroenke (2007). Efficacy of Treatment for Somatoform Disorders: A Review of Rondomized Controlled Trials. Psychosomatic Medicine 69: 881-888.
· richtlijn 2006 van de The British Psychological Society en The Royal College of Psychiatrists, getiteld: core interventions in the treatment of obsessive-compulsive disorder and body dysmorphic disorder.
· K.A. Phillips et a. (2006). A 12-month follow-up study of the course of Body Dysmorphic Disorder. American Journal Psychiatry 163:5, 907-912.
· D.J. Castle & S.L. Rossell (2006). An update on body dysmorphic disorder. Current Opinion in Psychiatry, 19: 74-78.
· K.A. Phillips et al. (2004). Depression, anxiety, anger, and somatic symptoms in patients with body dysmorphic disorder. Psychiatr Q. 75(4): 309-320.
· K.A. Phillips et al (2002). A Randomized Placebo-Controlled Trial of Fluoxetine in Body Dysmorphic Disorder. Archives General Psychiatry, vol 59: 381-388.
· Spinhoven e.a. (2001), behandelingsstrategieën bij somatoforme stoornissen. Bohn Stafleu van Loghum, Houten.

Tips:

· Nog veel meer informatie over BDD en persoonlijke ervaringen van patiënten zijn te vinden op www.icocs.org/, de website van de International College of Obsessive Compulsive Spectrum Disorders.

· www.bdd-info.nl is een zeer informatieve Nederlandse website.

· Op de website www.silhouet-online.nl zijn onder de button Wetenschappelijk Nieuws de samenvattingen van meerdere artikelen over BDD geplaatst.

Dit was een artikel over BDD. Voor meer interessante artikelen kunt u een abonnement afsluiten bij Silhouet voor slechts 39 euro per jaar. 

 

< Vorige		Volgende >