Acceptance and Commitment Therapie

Acceptance and Commitment Therapie (ACT: uitgesproken als woord, niet als afkorting) is een relatief nieuwe ontwikkeling binnen de psychotherapie. ACT bouwt voort op de klassieke gedragstherapie van Skinner. Het is een evolutie van de (cognitieve) gedragstherapie. Het therapiemodel van ACT biedt ruimte aan interventies uit de meest uiteenlopende richtingen en referentiekaders binnen een gedegen wetenschappelijke en theoretische onderbouwing. Gedragstherapie volgens ACT beperkt zich niet (meer) louter tot uitwendig gedrag en cognities, maar omvat alle gedragingen die zich aan de buiten- en binnenkant van een persoon kunnen afspelen.

Uitgangspunt bij ACT is dat emotioneel lijden (angst, somberheid, woede, onzekerheid) inherent is aan het menselijke bestaan en op zichzelf geen teken is van psychopathologie. Het ziektemodel van de somatische geneeskunde wordt binnen de GGZ vaak gebruikt als metafoor voor psychisch lijden. Hierdoor is de GGZ op een spoor beland waarin emotioneel lijden wordt gezien als symptoom, of afwijking en reden tot behandeling. En dus is het logisch dat we op zoek gaan naar 'oorzaken' voor deze symptomen en syndromen. Vervolgens willen we die met therapie en medicatie trachten weg te nemen. Geluk is immers de culturele norm. We proberen te ontsnappen aan angstige of dysfore gevoelens met behulp van prozac, NLP, rationele cognities, traumaverwerking, drank, rebirthing, enzovoorts.

Ondanks al deze inspanningen en miljardeninvesteringen, schetsen de cijfers echter een verontrustend andere realiteit. Zelfs als we ons beperken tot het emotionele lijden dat zich laat beschrijven door diagnostische categorieën, blijkt menselijk emotioneel lijden alomtegenwoordig. Volgens het NEMESIS-onderzoek ontwikkelt 40 % van alle volwassenen in Nederland op enig moment een psychische stoornis, voor 20% geldt dat gedurende het afgelopen jaar. 15.000 mensen doen per jaar een suïcide poging (10 % met fatale afloop). Alle psychofarmaca en evidence based behandelmethoden ten spijt, is psychisch lijden alom aanwezig en blijken we als hulpverleners zeer beperkt te zijn in onze mogelijkheden om daar iets aan te doen. Het betekent overigens ook dat we hier niet alleen praten over de 'patientenpopulatie', maar deze omvang betekent dat dit ook betrekking heeft op de mensen om u heen of natuurlijk uzelf.

Het feit dat wij als relatief zwakke kwetsbare wezens niet alleen hebben kunnen overleven in de evolutie, maar zelfs de wereld domineren, is geheel te danken aan ons vermogen tot reflectie, analyse en probleemoplossing. In onze relatie met de wereld om ons heen is dat een zeer krachtig en machtig middel om alles zoveel mogelijk naar onze hand te zetten. Zodra we deze instrumenten echter gaan toepassen op onze eigen binnenwereld blijken ze echter niet, of slechts tijdelijk te werken en regelmatig zelfs te leiden tot het ontstaan van psychische problemen.

Sinds enige tijd heeft mevrouw Maas last van gedachten dat haar of haar naasten iets zal overkomen of dat zij ziek zullen worden. Ze ziet voor zich hoe zij om kunnen komen bij ongelukken of hoe zij geteisterd worden door nare ziekten en dit maakt haar erg angstig. Zij probeert zichzelf gerust te stellen door er bij stil te staan dat de kans op een ongeluk vrij klein is. Jammer genoeg leidt dit ertoe dat zij steeds meer ideeën krijgt over hoe er toch een ongeluk zou kunnen gebeuren. Ook zoekt zij op internet op welke ziektes haar naasten zouden kunnen krijgen in de hoop gerust gesteld te worden dat het allemaal wel meevalt. Ongelukkig genoeg blijken er allerlei ernstige ziekten te zijn waarvan zij niet wist dat ze bestonden, waardoor zij nog meer redenen heeft om zich zorgen te maken. Zij piekert heel veel en is bang dat dit een teken is dat zij gek aan het worden is.

Acceptance and Commitment Therapie is niet gericht op het bestrijden van angst, dysforie of symptomen. Uitgangspunt is namelijk dat psychopathologie het product is van de vruchteloze pogingen tot bestrijding, vermijding en controle van normale innerlijke ervaringen. Dit wordt 'controle is het probleem' genoemd. Het alternatief voor controle is aanvaarding (acceptance) van de cognitieve, emotionele en lichamelijke reacties en belevingen die we ondergaan. Het psychologische monster dat zich bij tijd en wijle aan ons presenteert mag er gewoon zijn. We hoeven er niet blij mee te zijn, we hoeven onszelf niet eens wijs te maken dat het wel ergens goed voor zal zijn. Het is er gewoon. En hoe afschuwelijk het er soms ook uitziet, het is ongevaarlijk zolang we er niet mee gaan worstelen. Acceptatie is een actieve houding van ruimte maken voor dat wat we niet kunnen veranderen.

{mospagebreak heading=Deel 1&title=Deel 2}

Een andere belangrijk uitgangspunt binnen ACT is het besef dat onze cognitieve, emotionele en lichamelijke belevingen geen weergave van de werkelijkheid zijn. Een gedachte of een gevoel is niets anders dan een gedachte of een gevoel. Het is een reactie op onze omgeving, die tot stand komt op grond van onze leergeschiedenis en onze genetische en biologische constitutie. Een reactie die voor een belangrijk deel willekeurig is, vaak onbruikbaar en irrelevant. We hoeven er ons niet mee bezig te houden. Dit klinkt natuurlijk een stuk simpeler dan het is. Onze psyche is royaal voorzien van verhalen over ons leven, theorieën over onszelf, analyses over ons werk, onze kinderen, onze relatie, stokpaardjes, overtuigingen, verwachtingen en 'oplossingen'. We hechten veel waarde aan deze ingevingen want ze geven ons een gevoel van samenhang, consistentie en identiteit. Zelfs wanneer het aversieve of disfunctionele constructies zijn, houden we er toch angstvallig aan vast. ACT probeert dit te veranderen middels defusie: een loskoppeling tussen wat wij ervaren en de werkelijkheid die door deze ervaringen beschreven wordt.

Mevrouw Maas leert in de therapie haar nare gedachten over ongelukken en ziektes te zien als wolken die voorbij drijven in de lucht van haar leven. Voor de therapie 'plukte' zij deze gedachten uit de lucht om er mee aan de slag te gaan en ze uit haar leven te verdrijven. Hierdoor namen deze gedachten veel tijd en ruimte in en werden ze steeds omvangrijker. Door de therapie is zij in staat de wolken voorbij te laten drijven, waardoor ze uiteindelijk vanzelf verdwijnen. En als zij er wel zijn, zet zij haar leven niet meer stil door in bed te kruipen, maar gaat zij gewoon door met leven.

Mensen investeren dikwijls veel tijd en energie in het creëren van een bepaald beeld van zichzelf of in het proberen een bepaald negatief beeld bij anderen weg te nemen. Wanneer dit zelfbeeld onder vuur komt te liggen voelen mensen zich bedreigd. Het lijkt erop dat zijzelf onder vuur komen te liggen. ACT brengt mensen in contact met een deel van henzelf dat nooit onder vuur ligt en altijd onveranderd aanwezig is. Het is een deel van henzelf dat volmaakt en zonder einde is. Het is het zelf dat we 'ik' noemen. Dit heet: zelf-als-context.

Stel je voor dat je leven een schaakbord is, dat zich eindeloos uitstrekt. Er staan witte en zwarte stukken op. Deze stukken zijn de ervaringen die je hebt. Prettige ervaringen en negatieve ervaringen. En is het niet zo dat je graag zou willen dat er alleen maar witte stukken op het bord staan? En is het niet zo dat je op de rug van het witte paard ten strijde getrokken bent tegen de zwarte stukken om ze van het bord af te slaan? En is het niet zo dat er altijd zwarte stukken op het bord aanwezig blijven, misschien nog wel meer als je probeert om ze kwijt te raken? Dus misschien is het zo dat het niet mogelijk is om zelf te bepalen hoeveel witte en zwarte stukken op het bord staan. En nu vraag ik jou: waar ben jij in het schaakspel? Je bent niet de schaker, want dan zou je macht hebben over de stukken. Je bent geen toeschouwer, want dit gaat over jouw leven. Zou het kunnen dat jij het schaakbord bent? Het schaakbord draagt de stukken. En voor het schaakbord maakt het niet uit hoeveel witte en zwarte stukken er zijn, ze kunnen allemaal gedragen worden.

Door een accepterende houding, een besef van het verschil tussen de werkelijkheid en gedachten en door contact met het onveranderende zelf komt iemand in contact met het precieze moment waarop hij hier-en-nu aanwezig is in de wereld. En dit contact is nodig om besef te hebben van de consequenties die ons eigen gedrag in de omgeving heeft, zodat ons gedrag afgestemd kan worden op die consequenties. Het contact met het huidige moment wordt actief bevorderd met behulp van oefeningen en metaforen. Mindfulnessoefeningen hebben hierin een belangrijke rol.

{mospagebreak title=Deel 3}

Het belangrijkste onderdeel van ACT is het formuleren van persoonlijke waarden; wat maakt je leven echt de moeite waard. Hoewel iedereen altijd de keuze heeft om zijn leven in te richten op het voorkomen of vermijden van aversieve reacties, helpt ACT de cliënt om een andere keuze te kunnen maken. Dit gaat over de bereidheid om ondanks je angsten, ondanks je sombere gevoelens en ondanks je diep gekoesterde leefregels, je gedrag te richten op de zaken die je werkelijk van belang vindt (commitment). Alle energie die vrij komt door de strijd met je eigen psychologische monsters op te geven kan nu gestoken worden in het leven van een waardevol leven. Het idee dat je eerst van je klachten af moet komen alvorens je weer verder kunt met je leven, klinkt logisch, maar vormt de basis van disfunctioneel gedrag. Het maakt je slaaf van je gevoelsleven, van je cognitieve constructies en van je symptomen. Ze zullen er altijd zijn en altijd weer terugkomen, maar ze hoeven je niet in de weg te staan. De grap is natuurlijk dat wanneer het je lukt om ondanks je aversieve reacties je aandacht te richten op je waarden, het gevolg op den duur zal zijn dat de impact van die reacties zal afnemen.

Een metafoor waar mevrouw Maas veel houvast aan heeft is de metafoor van de passagiers-in-de-bus: Stel, je bent de bestuurder van een bus. Op de bus staat waar je heen wilt, iets wat voor jou heel belangrijk is, bijvoorbeeld een goede moeder te zijn. Terwijl je op weg bent stappen er passagiers in. Lieve oude vrouwtjes, schattige kleine kinderen en Hells Angels. Die zien er echt eng uit. Ze hebben messen bij zich. Het zijn de nare gedachten, gevoelens, herinneringen en lichamelijke sensaties, die opdoemen op het moment dat je besluit om een goede ouder te willen zijn. En die Hells Angels gaan zich bemoeien met de route die je neemt. Als jij rechts wilt komen ze achter uit de bus naar voren om je te vertellen dat je links moet. En als je niet doet wat ze zeggen…….komen ze voor je neus staan en eisen ze je aandacht op. En omdat het zo vervelend is om ze te zien, besluit je te doen wat ze zeggen. Maar wie bestuurt dan eigenlijk de bus? En waar ga je dan naar toe?

Wanneer waarden in de therapie duidelijk geworden zijn wordt met de cliënt een plan ontwikkeld om die waarden in praktijk te brengen. In deze fase van de behandeling vindt bijvoorbeeld exposure plaats aan alle negatieve ervaringen die opdoemen wanneer iemand dingen gaat ondernemen die hij graag wil doen en belangrijk vindt. Bijvoorbeeld, wanneer mevrouw Maas haar kinderen met de fiets naar school brengt, omdat ze het belangrijk vindt dat haar kinderen leren fietsen, dan neemt zij het risico dat er een ongeluk zou kunnen gebeuren. Exposure vindt altijd plaats in dienst van waarden. In deze fase kan het ook nuttig zijn om aandacht te besteden aan het aanleren van vaardigheden, bijvoorbeeld op sociaal gebied. Alles wat in de vorige fasen geleerd is komt nu bij elkaar en dit vergroot de psychologische flexibiliteit van de cliënt.

Tot slot: critici menen dat ACT oude wijn in nieuwe zakken is. Wie zich grondig verdiept in ACT ontdekt dat het de nieuwe zakken zijn die het wezenlijke verschil maken.

Ando Rokx, klinisch psycholoog/psychotherapeut, werkzaam bij GGNET, Apeldoorn.

Jacqueline A-Tjak, klinisch psychologe/psychotherapeute, werkzaam bij GGZ Dijk en Duin, Zaandam.

Bron: Silhouet, focus op angst en depressie

Dit was een artikel over Acceptance and Commitment Therapie. Voor meer interessante artikelen kunt u een abonnement afsluiten bij Silhouet voor slechts 25 euro per jaar.  

{mos_fb_discuss:2}