Traumaverwerking en rouw bij kinderen en adolescenten

Hulpverleners weten niet altijd hoe om te gaan met problematische rouw bij jeugdigen. Wanneer dan ook nog eens sprake is van een traumatische ervaring, lijkt alles nog ingewikkelder. In dit artikel worden enkele begrippen voorgesteld die kunnen helpen om een en ander beter te begrijpen en wordt uitgelegd hoe vanuit de cognitieve gedragstherapie met deze problematiek gewerkt wordt.

Laurien, 11 jaar oud, wordt aangemeld omdat ze last blijft hebben van steeds terugkerende nachtmerries na het overlijden van haar zusje ten gevolge van een auto-ongeval. Ze weent zeer veel, kan het niet meer opbrengen om te presteren op school en zegt voortdurend dat ze had gewild dat zij in de auto had gezeten. Ze blijft zich schuldig voelen en trekt zich vaak terug op haar kamer.

Hendriks moeder maakt zich grote zorgen omdat haar 14-jarige zoon de laatste maanden regelmatig grote woede-uitbarstingen heeft en onlangs een andere jongen zo ernstig heeft toegetakeld dat die in het ziekenhuis diende opgenomen te worden. De jongen had enkele opmerkingen gemaakt over Hendriks vader die vorig jaar zelfmoord heeft gepleegd en dit deed bij Hendrik de stoppen doorslaan.

Wie werkzaam is in de hulpverlening aan kinderen en jongeren wordt ongetwijfeld vroeg of laat geconfronteerd met jeugdigen bij wie de rouwverwerking na het overlijden van een dierbare persoon is vastgelopen. Deskundige hulp is dan nodig, maar niet eenvoudig. Als het overlijden bovendien op een traumatische wijze plaatsvond, wordt alles nog moeilijker. Kinderen en adolescenten moeten dan immers zowel met trauma als met verlies omgaan en dit is geen eenvoudige opdracht.

Normale rouw
Over rouwen bij kinderen en jongeren bestaan heel wat opvattingen en veronderstellingen. Lange tijd werd zelfs gedacht dat zolang kinderen niet kunnen begrijpen wat ‘dood’ zijn betekent ze ook niet in staat zijn om te rouwen. Rouwen in de betekenis van reageren op een verlies komt echter bij alle kinderen voor ongeacht welke leeftijd ze hebben. Elk kind reageert op zijn of haar eigen wijze, afhankelijk van de band met degene die gestorven is. Uiteraard is hierbij het ontwikkelingsstadium waarin kinderen of adolescenten zich bevinden van groot belang. Kinderen rouwen vaak op onverwachte momenten, in korte en intense episodes en in de vorm van regressief gedrag. Vaak werken ze hun verdriet uit in actie en spel. Bij sommigen kan rouwen uitgesteld worden, zeker wanneer er onvoldoende emotionele ruimte en/of veiligheid aanwezig is om te kunnen rouwen. Dit kan o.a. voorkomen wanneer het overlijden op een traumatische wijze heeft plaatsgevonden. Rouwen wordt ook sterk beïnvloed door de wijze waarop in het gezin met gevoelens wordt omgegaan. Zeker wanneer de gezinsleden erg verschillen in hun rouwreacties, kan soms zoveel spanning ontstaan dat kinderen of adolescenten voorlopig niet aan rouwen toekomen.

Pas de laatste jaren wordt geleidelijk meer onderzoek gedaan naar de kenmerken van rouw bij deze leeftijdsgroep. We weten ondertussen dat heel wat opvattingen van vroeger niet blijken te kloppen en dat een normatieve visie op rouwprocessen of rouwtaken in de hulpverlening vaak meer kwaad dan goed doet. Sommige jeugdigen reageren op verlies zoals dat in de standaardmodellen wordt beschreven, maar anderen maken een heel eigen en specifiek verwerkingsproces door. Hét rouwproces bestaat dus niet. Wel is duidelijk dat slechts een minderheid van de kinderen en jongeren na verloop van tijd ernstige klachten blijft houden die hun dagelijks functioneren belemmeren.

Gecompliceerde of aanhoudende rouw
Verschillende onderzoeksgroepen hebben in het verleden criteria ontwikkeld om normale rouw van gecompliceerde rouw te onderscheiden. Ondertussen is er een gezamenlijk voorstel ingediend om in de volgende editie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) het begrip ‘prolonged grief disorder’ (in vorige voorstellen ook wel ‘complicated grief disorder’ genoemd) op te nemen. Centraal hierbij staan drie symptomen die ten minste dagelijks en met een storende intensiteit worden ervaren: intrusieve gedachten en herinneringen in verband met degene die gestorven is, een aanhoudend en intens verlangen naar de overledene en indringende, intense gevoelens van wanhoop, pijn en verlies. Tevens worden allerlei emotionele reacties beschreven, waarvan een aantal dienen voor te komen. Voorbeelden hiervan zijn o.a. het gevoel dat een deel van zichzelf gestorven is, overmatige bitterheid en boosheid in verband met het verlies, emotionele verdoofdheid en het vermijden van situaties, personen en zaken die doen herinneren aan het overlijden. Als duur voor de klachten wordt ten minste zes maanden vooropgesteld. Deze criteria, die zijn gebaseerd op onderzoeken naar gecompliceerde rouw bij volwassenen, zouden ook gelden voor kinderen en adolescenten.

In de literatuur wordt ook de term ‘traumatische rouw’ teruggevonden. Hierbij zouden zowel symptomen voorkomen van gecompliceerde rouw als symptomen van een post-traumatische stress-stoornis (zoals herbelevingen, vermijdingsreacties, verhoogde prikkelbaarheid) en depressie. Er wordt verondersteld dat kinderen ten gevolge van het niet verwerkt hebben van het trauma van het overlijden van de dierbare persoon niet in staat zijn om een normaal rouwproces te doorlopen. Het begrip traumatische rouw is zeker een juiste beschrijving van de problemen van een deel van de jongeren met rouwproblemen (zoals Laurien en Hendrik in het begin van dit artikel), maar is niet zo omvattend als het begrip gecompliceerde of aanhoudende rouw. De problemen van jongeren die immers wel vastzitten in hun rouw, maar die geen symptomen vertonen van een post-traumatische stress-stoornis zouden immers niet correct met dit begrip geïdentificeerd worden. Als overkoepelende term wordt daarom de voorkeur gegeven aan gecompliceerde of aanhoudende rouw.

Een cognitief gedragstherapeutische visie
In 2006 is door Paul Boelen, Marcel van den Hout en Jan van den Bout een model beschreven waarin een cognitief gedragstherapeutische visie wordt gegeven op gecompliceerde rouw. Dit is een belangrijke stap omdat het model toelaat dat veronderstellingen in verband met oorzaken van gecompliceerde rouw empirisch worden onderzocht en tevens omdat ook aanknopingspunten worden geboden voor behandeling. Het model gaat uit van drie processen die een cruciale rol spelen bij gecompliceerde rouw: 1) problemen bij het verwerken en integreren van het verlies in reeds aanwezige autobiografische informatie in het langetermijngeheugen; 2) negatieve opvattingen en misinterpretaties van eigen rouwreacties en 3) angstig en depressief vermijdingsgedrag. Wat houden deze processen in?

Bij normale verliesverwerking denken nabestaanden die rouwen na over wat het verlies betekent voor de eigen persoon, voor het leven, de toekomst en voor de relatie met degene die overleden is. Zo wordt het verlies stilaan ingepast in de bestaande kennis in het langetermijngeheugen en wordt het een onderdeel van de autobiografie van de persoon die rouwt. Het wordt dan ook als echter en werkelijker beleefd en roept na verloop van tijd niet meer de intense reacties op die kenmerkend zijn voor de eerste periode na het verlies. Paul Boelen en zijn collega’s veronderstellen dat dit integratieproces bij gecompliceerde rouw onvoldoende heeft plaatsgevonden waardoor het verlies een zeer ongewone en emotionele gebeurtenis blijft (met alle herinneringen, gevoelens en gedachten die erbij horen en die heel gemakkelijk weer geactiveerd worden) en waarbij allerlei reacties voorkomen die de band met de overledene willen herstellen. Het hele systeem blijft zo als het ware ingesteld op de terugkeer van de overledene. Laurien vertelde bijvoorbeeld dat zij zowel overdag als ’s nachts regelmatig bleef denken dat haar zus elk moment weer zou verschijnen.

Daarnaast kunnen ook allerlei negatieve opvattingen door het meemaken van het overlijden opgeroepen of versterkt worden. Deze ideeën over zichzelf, over de wereld en de toekomst kunnen de verwerking van wat er gebeurd is ernstig belemmeren. Hendrik zag zichzelf als een waardeloze jongen omdat hij de zelfmoord van zijn vader niet had zien aankomen en niet had verhinderd. Hij liet in de begeleidingsgesprekken ook horen dat hij het leven onrechtvaardig vond, dat hij vaak depressief was en dat hij twijfelde aan de zin van verder te leven. Ook gedachten over de overlijdensgebeurtenis zelf en over de ervaringen in de nasleep van het overlijden staan soms een aanpassing in de weg. Laurien gaf zichzelf de schuld voor het feit dat haar zus in de auto zat. Zij zou normaliter met haar vader meegereden zijn, maar besloot op het laatste ogenblik om thuis te blijven. Ten slotte kunnen ook foutieve interpretaties van eigen rouwreacties voor extra problemen zorgen. Een zestienjarig meisje dat zag hoe haar beide ouders voortdurend weenden nadat haar broer tijdens een vakantiejob dodelijk verongelukt was en dat zelf tijdens de eerste dagen geen emoties voelde, begon zich in haar armen te snijden omdat ze meende dat haar reacties ongewoon waren.

Wanneer nabestaanden de realiteit van het verlies evenals alle implicaties hiervan niet onder ogen durven te zien, proberen ze soms om alle prikkels die met het verlies samenhangen te vermijden of uit de weg te gaan. Ze vrezen dan de confrontatie niet aan te kunnen. Hendrik kwam nooit meer voorbij de plaats waar zijn vader zelfmoord gepleegd had. Sommigen proberen ook pijnlijke gedachten en herinneringen te onderdrukken of denken integendeel juist voortdurend aan bepaalde deelaspecten van de overlijdensgebeurtenis om andere aspecten niet onder ogen te moeten zien. Naast angstige vermijding kan echter ook depressieve vermijding voorkomen. Laurien was gestopt met haar activiteiten bij de jeugdbeweging en ging ook niet meer naar de muziekschool. Ze had ook veel minder contacten met vriendinnen dan in de periode vóór het ongeval van haar zus. Ze bleef verlangen naar het leven zoals het was toen haar zus nog leefde en slaagde er niet in om op eigen kracht de draad weer op te nemen.

Deze drie processen beïnvloeden elkaar volgens het model van Paul Boelen en collega’s wederzijds en worden op hun beurt ook beïnvloed door allerlei achtergrondvariabelen zoals de eigenschappen van de persoon zelf die rouwt, de eigenschappen van de verliesgebeurtenis en wat er gebeurde in de nasleep van het verlies. Het model biedt zo een duidelijk overzicht waarop therapie kan aansluiten.

Cognitieve gedragstherapie als behandelmethodiek
Binnen de cognitieve gedragstherapie zijn verschillende procedures beschikbaar die kunnen ingezet worden voor de behandeling van gecompliceerde rouw bij kinderen en adolescenten. Aansluitend op het model dat hierboven geschetst werd, kan de therapie bijvoorbeeld gestart worden met psycho-educatie over normale en gecompliceerde rouw en uitleg over wat in de behandeling aan bod zal komen. Dat hierbij rekening gehouden wordt met het ontwikkelingsniveau van kinderen en adolescenten is natuurlijk vanzelfsprekend. Allerlei voorlichtingsboekjes, kinderboeken, verhalen, tekeningen, speltechnieken en zelfs filmfragmenten kunnen hierbij gebruikt worden. Kinderen en jongeren leren zo vooral om hun eigen rouwreacties beter te begrijpen. Vervolgens kan aandacht besteed worden aan het verwerkingsproces zelf. Er wordt stilgestaan bij hoe het was in de periode vóór het overlijden, de overlijdensgebeurtenis zelf en de periode erna, de moeilijke herinneringen en ambivalente gevoelens, eventuele onopgeloste conflicten en dingen die nog moeten uitgepraat worden, de band met de overblijvende personen en de wijze waarop in de toekomst met het verlies zal worden omgegaan. Technieken zoals exposure en cognitieve herstructurering kunnen hierbij met de nodige creativiteit en flexibiliteit ingezet worden. Er zijn ondertussen verschillende rouwkoffers of rouwspelen beschikbaar die bij therapie met kinderen of adolescenten nuttige diensten kunnen bewijzen. Voorbeelden hiervan zijn o.a. het spel “Alle Sterren Van De Hemel” (verkrijgbaar via www.allesterrenvandehemel.nl) en het rouwpakket “Een wereld vol troost” (verkrijgbaar via www.cego.be). Zeer belangrijk is ook het bespreken van manieren om positieve herinneringen vast te houden (bijv. door een herinneringsboek te maken, foto’s en video’s te bekijken, …) en om te bekijken hoe kinderen en jongeren hun normale activiteiten en bezigheden kunnen hervatten en terug kunnen openstaan voor vriendschap, samen plezier maken en andere positieve gevoelens. Ten slotte dient ook gewerkt te worden aan terugvalpreventie.

Wanneer het overlijden op een traumatische wijze plaatsvond en kinderen of jongeren vastzitten in de traumaverwerking, zal eerst hierrond gewerkt moeten worden. Een mooi voorbeeld van een recent ontwikkeld protocol waarin zowel aan traumaverwerking als aan gecompliceerde rouw aandacht besteed wordt, is het protocol “Trauma-focused Cognitive-Behavioral Therapy” (TF-CBT). Dit protocol werd voor het eerst beschreven in een publicatie van Judith Cohen, Anthony Mannarino en Esther Deblinger uit 2006 en is inmiddels vertaald en gepubliceerd in het Nederlands. Het eerste deel van dit protocol bevat verschillende cognitief gedragstherapeutische technieken (o.a. relaxatie-oefeningen, gevoelenseducatie, cognitieve procedures, exposure via het maken van het traumaverhaal, …) om de traumaverwerking te bevorderen. Daarna worden in het tweede deel verschillende procedures beschreven om de gecompliceerde rouw te verminderen. De verschillende onderdelen die hierboven reeds werden uitgelegd kunnen hierin goed herkend worden. Bij de toepassing van het protocol wordt voor een groot deel met kinderen of adolescenten individueel gewerkt, maar daarnaast zijn er ook sessies voorzien voor ouders of andere verzorgers en voor kinderen, jongeren en ouders of verzorgers samen. De verschillende componenten kunnen flexibel worden aangepast aan de noden van de cliënten. Te vermelden valt nog dat het eerste deel van het protocol (het deel over traumaverwerking) zelfs online kan geoefend worden (zie www.musc.edu/tfcbt) en dit volledig gratis! Er is ook al een pilotstudie gepubliceerd waarin de effectiviteit van het protocol werd onderzocht. De resultaten lijken veelbelovend. Eigen ervaringen bevestigen dat het protocol zeer gebruiksvriendelijk is en een belangrijke bijdrage kan leveren bij de therapie aan kinderen en jongeren met een gecompliceerde trauma- en rouwverwerking.

Tot slot
Voor jongeren die wel kampen met gecompliceerde rouw maar zonder post-traumatische stress-klachten zijn voorlopig nog geen evidence-based interventies beschreven. Het genoemde model van Paul Boelen en collega’s vormt echter een goede leidraad om cognitief gedragstherapeutische behandelingen of behandelingscomponenten te ontwikkelen voor deze doelgroep. Het zou trouwens al de moeite zijn om na te gaan in welke mate alleen het tweede deel van het TF-CBT-protocol ook bij deze cliënten effect sorteert. Er is dus nog heel wat (onderzoeks)werk aan de winkel, maar de beschreven ontwikkelingen laten verhopen dat kinderen en jongeren met gecompliceerde rouw steeds beter geholpen zullen kunnen worden.

Eric Heyns, kinder- en jeugdpsycholoog en psychotherapeut en werkzaam in een eigen praktijk in Turnhout (België).

Literatuur
Boelen, P.A., van den Hout, M.A.& van den Bout, J. (2006). A Cognitive-Behavioral Conceptualization of Complicated Grief. Clinical Psychology: Science and Practice, 13, 109-128.

Cohen, J.A., Mannarino, A.P. & Deblinger, E. (2008). Behandeling van trauma bij kinderen en adolescenten. Met de methode Traumagerichte Cognitieve Gedragstherapie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.

Cohen, J.A., Mannarino, A.P. & Staron, V.R. (2006). A Pilot Study of Modified Cognitive-Behavioral Therapy for Childhood Traumatic Grief (CBT-CTG). Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 45, 1465-1473.

Dillen, L. (2007). Kinderen in rouw. Rouwsluiers ontsluierd? Tijdschrift Klinische Psychologie, 37, 249-264.

Keirse, M. (2002). Kinderen helpen bij verlies. Een boek voor al wie van kinderen houdt. Tielt: Lannoo.

Prigerson, H.G. et al. Field trial of consensus criteria for prolonged grief disorder proposed for DSM-V. Archives of General Psychiatry (ingediend)

Spuij, M., Stikkelbroek, Y., Goudena, P. & Boelen, P. (2008). Rouw en verliesverwerking door jeugdigen. Kind en Adolescent, 29, 80-93.

Dit was een artikel over trauma en rouwverwerking bij kinderen en adolescenten. Voor meer interessante artikelen kunt u een abonnement afsluiten bij Silhouet voor slechts 39 euro per jaar.

Bij het afsluiten van een abonnement ontvangt u gratis het boek Antidepressiva (2^e druk) of gratis het themanummer DWANG of gratis het themanummer Richtlijnen angst en depressie!