Speltherapie bij een kind met depressieve klachten

'Het gaat niet goed met Joep...'
speltherapie bij een kind met depressieve klachten

Joep is negen jaar wanneer hij door zijn ouders wordt aangemeld bij een praktijk voor psychotherapie omdat ze zich zorgen maken. Joep komt somber over en gaat niet graag naar school. Hij krijgt zijn schoolwerk niet op tijd af, dagdroomt veel en heeft weinig vriendjes. Thuis heeft hij veel ruzie met zijn twee oudere zussen, dat vindt hij lastig. Moeder is manisch depressief en gebruikt medicatie. Om bij Joep te kunnen bepalen of er sprake is van een depressie worden er met de ouders meerdere gesprekken gevoerd. Bij Joep zelf wordt een psychologisch onderzoek afgenomen. Hieruit wordt geconcludeerd dat Joep dysthyme klachten heeft, dat wil zeggen een periode van sombere grondstemming (een vorm van depressie). Joep stagneert en speltherapie zou hem kunnen helpen de sociaal-emotionele ontwikkeling weer op gang te brengen.

Wat is speltherapie?
Speltherapie is een vorm van psychotherapie. In de therapie krijgt het kind de gelegenheid om 'al spelend' zijn gevoelens te uiten en te benoemen en zijn belevenissen na te spelen. In de behandeling van kinderen van ongeveer drie tot twaalf jaar biedt het communiceren via spel duidelijk voordelen, omdat er minder appél wordt gedaan op de verbale vaardigheden die bij kinderen veel beperkter zijn dan bij volwassenen. De therapeut nodigt het kind uit tot spel door een rijk aanbod aan spel- en expressiemateriaal in de spelkamer. Door 'mee te spelen' kan de therapeut negatieve belevingen (die het kind bijvoorbeeld angstig, boos of verdrietig maken) positief beïnvloeden en het kind laten oefenen met nieuwe vormen van gedrag. Het kind kiest zelf waarmee het wil spelen. Verschillende spelvormen kunnen aan bod komen; deze lopen uiteen van het spelen met zand en water, het spelen met een poppenhuis, het spelen met een gezelschapsspel tot het spelen van een rollenspel. Speltherapie kan een goede behandelwijze zijn om nare gebeurtenissen te helpen verwerken. Enkele voorbeelden hiervan zijn: een ziekenhuisopname, het overlijden van een geliefd persoon, gepest worden, depressieve klachten, mishandeling of echtscheiding. Dit kan ook gelden voor het aanvaarden van een handicap. Onderzoeksresultaten tonen aan dat speltherapie effectief is bij de behandeling van een breed scala aan emotionele problemen bij kinderen. Daarbij wordt ook afname van angst en depressie genoemd. Speltherapie blijkt het meest effectief te zijn als de opvoeders van het kind bij de speltherapeutische behandeling betrokken zijn.

De speltherapie van Joep
Bij de eerste ontmoeting vertel ik Joep waarom hij naar de speltherapie komt en wat speltherapie is. Ik geef aan dat hij alleen mag spelen of samen met mij. Ik vertel hem dat het spelen in de spelkamer anders is dan thuis of op school, omdat hij nu helemaal zelf mag kiezen wat hij wil spelen en 'hoe' er gespeeld wordt. Tijdens de eerste sessies wil Joep met mij het gezelschapsspel 'Wie is het?' spelen. Hij is voorzichtig in het communiceren en vraagt hoe het spel aangepakt gaat worden, bijvoorbeeld: Joep: "Ok, wie begint er?" (zachtjes) Therapeut: "Jij mag het zeggen." Joep: "Ok eeehm... is het een meneer...?"

Joep kiest de eerste paar sessies het gezelschapsspel dat hij al kent. Dit biedt veiligheid; de spelers vallen elkaar hierin niet 'direct ' aan, er kan om de beurt voor een eigen overwinning worden gespeeld. Kinderen met een depressie zijn gevoelig voor verlies, scheiding en afwijzing. Ze hebben behoefte aan veiligheid, controle, succeservaringen en het gevoel er te mogen zijn. Het is dan ook van groot belang dat Joep plezierige activiteiten kan ondernemen en de therapie niet ervaart als iets dat 'moet'. Deze aspecten krijgen dan ook een voorname plek binnen de speltherapie. Als therapeut bied ik veiligheid door onder andere structuur, duidelijkheid, grenzen en voorspelbaarheid te bieden. Binnen dit 'veilige klimaat' wordt Joep de mogelijkheid geboden de controle binnen het spel te hebben en zoveel mogelijk succeservaringen en positieve indrukken op te doen. Joep bepaalt waarover hij speelt en geeft het tempo aan, ik verwoord zijn gevoel en geef hem de mogelijkheid zijn gevoelens te uiten.

Naarmate de therapie vordert, lijkt hij zich meer ontspannen te voelen en laat Joep steeds meer spelplezier zien. Er is meer interactie en de spanning wordt tijdens het spelen opgevoerd. Hij stelt zich meer 'open' op, dit is te zien aan zijn mimiek, verschil in intonatie en houding. Bij winst of verlies van het spel stelt hij zich daarentegen gesloten op en reageert wat vlak. Ik vind het daardoor moeilijk in te schatten wat Joep op die momenten voelt. Door het benoemen van mijn eigen gevoelens omtrent het winnen en verliezen, probeer ik voor hem 'model' te staan en hem het gevoel te geven dat het tonen van emoties mag en geen consequenties heeft voor de (therapeutische) relatie.

Vanaf de zevende sessie kiest Joep voor het spel 'Darts'. In eerste instantie is hij erg positief en opgetogen en er worden verschillende potjes gespeeld. Naarmate het spel vordert, dreigt hij te gaan verliezen. Joep toont nu meer z'n belevingen door te zeggen: "Ik verlies altijd." Ik volg hem hierbij zo empathisch mogelijk door te zeggen: 'Dat is jammer, je doet zó je best en toch lukt het niet'. Hij heeft een idee: hij mag dubbel werpen als hij gemist heeft. Joep gaat net zolang door totdat hij wint en lacht uitbundig als hij mij verslaat. Joep probeert er alles aan te doen om het spel te kunnen winnen, deze wilskracht is gedurende het proces duidelijk gegroeid. Winnen en de daarbij behorende positieve gevoelens lijken vrij nieuwe ervaringen voor hem zijn. Hij lijkt zich 'bevrijd' te voelen en ervaart de ruimte om z'n emoties te tonen. Het winnen geeft Joep zelfvertrouwen en een positiever zelfgevoel.

Winnen kan vertaald worden als 'op de voorgrond staan'; hij betekent iets en is iemand waarmee rekening gehouden moet worden. Dit kan te herleiden zijn naar Joep's leefsituatie: hij is het jongere broertje van twee zussen. In relatie met leeftijdgenootjes is hij vaak de 'underdog'; er gaat thuis veel zorg en aandacht naar z'n moeder met manisch-depressieve klachten. In die zin kunnen de spelsessies voor Joep momenten van aandacht zijn en hem ontspanning en plezier geven. Joep is meer extravert, uitbundig en expressief in zijn belevingen en maakt daar geluiden en gebaren bij. Hij speelt voornamelijk met gezelschapsspelen, in een aantal sessies kiest hij voor een rollenspel. Er worden bankovervallen gespeeld. Hij is de overvaller, ik krijg de rol van de bankmedewerker. Joep vertelt hoe het verhaal gespeeld gaat worden. Ook in deze spelmomenten komt naar voren dat hij een sterke behoefte heeft aan controle. Ook is voelbaar dat door het 'doen-alsof' de spelbeleving sterker wordt. In de vijftiende sessie kiest Joep voor het spel 'Monopoly' en begint met meer durf te spelen. Door geld te lenen bij de bank kan hij grote overwinningen halen, maar ook flink verliezen. Hij experimenteert met nieuwe strategieën en maakt er nieuwe regels bij. Joep's behoefte om te experimenteren, meer risico's te willen nemen en het spelen van verschillende spelletjes, duidt mogelijk op het ervaren van veiligheid. Het experimenteren met verschillende rollen ('Joep met lef', 'Joep die verantwoordelijkheid neemt voor z'n handelen', 'Joep die impulsief reageert', 'Joep die soms roekeloos handelt') laat dit goed zien. Hij laat zijn oude interactiestijl los en neemt de ruimte om te experimenteren met nieuwe interactiewijzen.

Op een gegeven moment ontstaat er via 'Mens erger je niet' een gespeeld verhaal, Joep laat zijn vier pionnen samen oplopen (ze staan in een rijtje achter elkaar). Ik benoem wat er gebeurt: Therapeut: "Die haalt de ander in…" Joep: "Als die nou twee stappen zet, dan staan ze alle vier op een rijtje, maar ééntje is alleen..." Therapeut: "Ja hè?" Joep: "Net als in de klas, één is de populaire en de rest hoort er niet bij…" Therapeut: "Die..." (ik wijs de pion aan die alleen staat) Joep: "Ja, dat is de minst populaire en dié wil er het dichtste bij komen." Therapeut: "Eens kijken of 'm dat gaat lukken" (Joep gooit gunstig en maakt stapjes met de betreffende pion) Therapeut: "En... wordt ie geaccepteerd...?" Joep: "Ja, ze vinden het goed!" In dit spelmoment lijkt Joep z'n leefsituatie op school te verbeelden, hij is gaan communiceren via de verbeelding. Door 'te praten over' is er minder spanning bij hem te ervaren.Een ander opvallend aspect is dat Joep in de laatste fase van de therapie geen behoefte meer heeft aan het veranderen van de regels. Dit zou kunnen betekenen dat hij 'klaar' is en over voldoende zelfvertrouwen beschikt om buiten de therapie te kunnen spelen en de interactie aan te gaan met anderen.

De speltherapie loopt na 30 sessies ten einde. Voor Joep is het belangrijk geweest controle te ervaren. Hij heeft voornamelijk gekozen voor gezelschapsspelletjes. Van hieruit heeft hij zich kunnen ontwikkelen; in het omgaan met regels, het winnen en verliezen, het uiten van gevoelens, het nemen van initiatieven en het doen laten ontstaan van nieuwe spelbeelden. Hij straalt meer rust en plezier uit, zowel in de spelkamer als daarbuiten. Joep heeft meer durf gekregen en is positiever over zichzelf gaan voelen en denken. In een afrondingsgesprek geven de ouders aan deze verandering ook thuis en op school waar te nemen is. Joep's zelfbeeld is gegroeid, hij komt meer voor zichzelf op, is minder gefrustreerd tijdens ruzies met zijn zussen en van sombere stemmingen lijkt hij geen last meer te hebben. Ook heeft hij twee nieuwe vrienden, waar hij voorzichtig intensiever contact mee opbouwt. Bij het afscheid geeft Joep mij een tekening met twee spelende mensen en zegt: "Ik vind het wel jammer dat het nu afgelopen is, maar morgen ga ik voor de tweede keer bij Daan spelen!" 

Depressie bij kinderen
Lange tijd werd er van uit gegaan dat kinderen niet depressief konden worden. Zij waren immers vrolijk, blij en zouden onbezorgd door het leven gaan... Tegenwoordig is bekend dat ongeveer 1 procent van de kinderen jonger dan zes jaar depressief is. Dit aantal stijgt tot 3 à 6 procent bij kinderen tussen zes en twaalf jaar. Verwacht wordt dat, als gevolg van de huidige maatschappelijke ontwikkelingen, het aantal kinderen en jongeren dat aan een depressie lijdt de komende jaren nog zal toenemen.

Een depressie bij kinderen uit zich in een aantal leeftijdsspecifieke symptomen, die afhankelijk zijn van het ontwikkelingsniveau van het kind.

In de babytijd

- overmatig huilen
- prikkelbare stemming
- verlies van interesse
- verminderd vermogen tot protest
- verminderd initiatief
- vertraging van reacties
- eet- en slaapproblemen
- groeistoornissen

In de peuter- en kleutertijd

- sombere gelaatsuitdrukking
- frequent huilen
- onvermogen plezier te beleven/vermindering van interesse
- eigenwaarde problemen
- scheidingsangsten
- prikkelbaar gedrag
- voortdurend negatieve reacties of juist het tegenovergestelde (bijv. overaangepast, braaf gedrag)

In de basisschoolperiode

- angst
- woede
- droefheid
- huilen
- ongehoorzaamheid
- prikkelbaarheid
- school- en leerproblemen
- eet- en slaapstoornissen
- diffuse lichamelijke klachten (bijv. hoofdpijn, buikpijn, misselijkheid)
- cognitieve symptomen (bijv. negatief zelfbeeld, schuldgevoelens),br> - suïcidale gedachten

In de pubertijd en adolescentie

Depressies gaan meer lijken op die van volwassenen en in deze periode komen ze ook het meeste voor. Symptomen:

- spijbelen op school
- negatief, dwars of agressief gedrag
- (verbale uiting van) depressieve stemming
- stemmingsschommelingen
- prikkelbaarheid
- verlies van interesse en plezier
- vermoeidheid/somatische klachten
- slaap- en eetlustproblemen
- diffuse angsten (bijv. voor de ondergang van de wereld)
- zelfdestructief gedrag (bijv. drugsgebruik, gokken)
- suïcidale gedachten

Praktische tips voor ouders van kinderen met een depressie

- succeservaringen zijn onmisbaar
- stel niet te hoge eisen
- geef extra ruimte aan het kind om zijn mening te uiten
- geef alleen hulp wanneer nodig
- bied het kind structuur
- wees voorspelbaar in je reacties
- benadruk de sterke en positieve kanten van het kind
- geef het kind duidelijk het gevoel dat het serieus wordt genomen

Suzanne de Wissel, speltherapeute
werkzaam in Praktijk voor Speltherapie Utrecht

Dit was een artikel over BDD. Voor meer interessante artikelen kunt u een abonnement afsluiten bij Silhouet voor slechts 39 euro per jaar.