Sociale fobie. Wat is het?

Sociale fobie Wat is het?  

Desiree Oosterbaan en Anton van Balkom

De heer Barendregt is een 34-jarige chef van een supermarkt. Hij heeft al drie maanden last van hoofdpijn en vermoeidheid en slaapt slecht. Hij is somber en heeft nog maar weinig plezier in de dingen van het leven. Vaak komt hij moe thuis en komt dan tot niets meer. Hij schaamt zich er voor, omdat hij eigenlijk helemaal geen reden tot klagen heeft. Na jaren als administrateur op de inkoopafdeling werkzaam te zijn geweest, heeft hij een half jaar geleden promotie gemaakt en zwaait nu de scepter over een twaalftal cassières en winkelpersoneel. Financieel is hij er aardig op vooruitgegaan, waardoor hij een eigen huis heeft kunnen kopen. Tot grote vreugde van zijn vrouw is het nieuwe huis groter, zodat hun kinderwens binnen afzienbare tijd in vervulling kan gaan.

De werkdruk is hoog waardoor hij geen tijd heeft om te lunchen. In zijn hart vindt hij dat ook wel prettig, want hij voelt zich bij andere mensen vaak niet op z'n gemak. Hij is altijd al onzeker geweest en weet niet goed waar hij over moet praten, vooral als het over koetjes en kalfjes gaat. Hij voelt zich dan snel rood worden en is dan bang dat iedereen dit ziet. Misschien denken de jonge cassières wel dat hij iets van hen wil als hij bloost. Om zijn spanning wat te verminderen neemt hij af en toe een slokje jenever uit jet flesje in zijn binnenzak. Regelmatig denkt hij terug aan zijn vorige baan, waar hij veel minder met al die mensen te maken had. Er is echter geen weg terug. Hij zou hun nieuwe huis moeten verkopen en dat kan hij zijn vrouw niet aandoen.

{mospagebreak heading=Sociale Fobie&title=Hoe vaak komt sociale fobie voor?}

Hoe vaak komt sociale fobie voor?
De sociale fobie waar de heer Barendregt aan lijdt, is een veel voorkomende psychiatrische aandoening. De laatste tijd wordt deze aandoening steeds vaker sociale angststoornis genoemd. De omvang van de problematiek is veel groter dan vroeger werd gedacht en het ziektebeeld kan ernstig invaliderend zijn. Epidemiologische onderzoeken van vóór 1993 geven een lifetimeprevalentie van 3% aan. Onder lifetimeprevalentie wordt verstaan of bij een dwarsdoorsnede van een populatie bij een individu op dat moment ooit sprake is geweest van een sociale fobie. Recente onderzoeken geven hogere cijfers aan tot zelfs 16%. Dit is waarschijnlijk toe te schrijven aan een verruiming van de DSM-criteria voor sociale fobie. In onderzoeken in de eerste lijn lopen de (punt)prevalenties, dus het vóórkomen van een sociale fobie op een bepaald tijdstip, uiteen. De cijfers variëren van 2,9 tot 7,0%. Sociale fobie is hiermee één van de meest voorkomende psychiatrische ziektebeelden. De klachten komen vaker bij vrouwen voor dan bij mannen. Veel patiënten herinneren zich van kinds af aan al onzeker te zijn geweest, maar de klachten worden meestal pas echt duidelijk in de adolescentie. Bij het ouder worden neemt de prevalentie weer af.

{mospagebreak title=Wat zijn de verschijnselen?}

Wat zijn de verschijnselen?
Enige mate van sociale angst is voor de meeste mensen een bekend verschijnsel en hoort dan ook bij het gewone leven. Wanneer de angst om voor schut te staan of bekritiseerd te worden buitensporige proporties aanneemt, kan er sprake zijn van een sociale fobie. De centrale angst bij mensen met een sociale fobie is iets te doen waardoor zij kritiek van anderen uitlokken. Zij zijn bang in een beschamende of vernederende situatie terecht te komen. Veel sociaal-fobici vrezen door anderen dom, saai, onaantrekkelijk of onzeker gevonden te worden. Volgens de DSM-IV-criteria is er sprake van een sociale fobie als iemand één of meerdere sociale situaties vermijdt of zich erg ongemakkelijk of angstig voelt in deze situaties. Om onderscheid te maken met normale sociale angsten en verlegenheid stelt de DSM-IV dat de klachten een duidelijke invloed moeten hebben op het functioneren van de patiënt. Het zal duidelijk zijn dat dit criterium geen duidelijke scheidslijn oplevert tussen wat nog normale sociale angsten zijn en wat niet. Patiënten met een sociale fobie kunnen onderling sterk verschillen in de ernst en de uitgebreidheid van de situaties waar zij bang voor zijn. Zo zijn er patiënten die zich alleen maar angstig voelen in één sociale situatie (de zogenaamde 'specifieke' vorm), terwijl anderen in de meeste sociale situaties bang zijn (de 'gegeneraliseerde' vorm). Bekende voorbeelden van de specifieke sociale fobie zijn podiumvrees en examenvrees.

Patiënten met de gegeneraliseerde vorm van de sociale fobie zijn bang voor situaties waarin zij voelen een prestatie te moeten leveren in het bijzijn van anderen of in een directe interactie met anderen komen te staan. Het kan dan gaan om kennismaken met nieuwe mensen, naar een verjaardag gaan, iets terugbrengen naar de winkel, met officiële instanties overleggen of openlijk met iemand van mening verschillen. Om deze angst uit de weg te gaan worden deze situaties vaak zo veel mogelijk vermeden. Als situaties niet te vermijden zijn, worden ze doorstaan met intense angst.

{mospagebreak title=Onderscheid met andere angststoornissen}

Onderscheid met andere angststoornissen
Paniekstoornis met of zonder agorafobie kan soms moeilijk te onderscheiden zijn van sociale fobie. Patiënten met sociale fobie kunnen namelijk ook paniekaanvallen hebben, maar deze zijn beperkt tot sociale situaties en treden niet spontaan op. Bovendien schrijven zij, in tegenstelling tot patiënten met een paniekstoornis, de lichamelijke symptomen die gepaard gaan met de paniekaanval, niet toe aan een neiging tot flauwvallen, een hartaanval, een naderende dood of controleverlies. Bij de gegeneraliseerde angststoornis is de patiënt overmatig bezorgd over gevaren en problemen op diverse terreinen zoals werk, gezondheid, financiën of de risico's in het verkeer. Deze patiënten zijn vaak onzeker over hun mogelijkheden om dergelijke problemen het hoofd te bieden als deze zich zouden voordoen. De angst centreert zich echter niet rond de mogelijkheid door anderen kritisch beoordeeld te worden zoals dat bij de sociale fobie het geval is. Bij een depressie kunnen patiënten zich erg onzeker voelen en sociale contacten uit de weg gaan. Het gaat hierbij meer om een uiting van de depressie, die bij het opklaren ervan weer zal verdwijnen. Soms moet sociale fobie onderscheiden worden van relatief zeldzame, maar ernstige stoornissen zoals een paranoïde psychose (in het kader van een waanstoornis of schizofrenie). Belangrijk in de afbakening met psychotische stoornissen is dat patiënten met een sociale fobie zich realiseren dat hun angst overdreven is. Eveneens relatief zeldzaam zijn patiënten die een teruggetrokken sociaal leven leiden, maar in tegenstelling tot patiënten met een sociale fobie geen behoefte hebben aan sociale contacten. Zij kunnen vaak geen normaal emotioneel contact onderhouden met anderen, zelfs niet met mensen die zij goed kennen. Bij deze 'zonderlinge' patiënten met een kenmerkend patroon van afstandelijkheid, eigenaardige overtuigingen of gedragingen of achterdocht valt eerder te denken aan een schizoïde, schizotypische of paranoïde persoonlijkheidsstoornis of een stoornis uit het autistische spectrum.

De sociale fobie staat vaak niet op zichzelf. Vaak gaat het ziektebeeld gepaard met andere aandoeningen (comorbiditeit). Zo heeft het merendeel van de patiënten (81%) tijdens het leven ten minste één andere psychiatrische stoornis. Binnen de eerstelijnspopulatie gaat het meestal om een depressie (33-58%), gegeneraliseerde angststoornis (27-31%), paniekstoornis met of zonder agorafobie (28%) en misbruik of afhankelijkheid van alcohol (14-24%). Zeventig procent van de patiënten met een sociale fobie gebruikt alcohol als zelfmedicatie om angst te dempen en remmingen weg te nemen.

{mospagebreak title=Behandeling}

Behandeling
Psycho-educatie, waarbij de patiënt uitleg krijgt over de klachten die bij sociale fobie horen en de behandelingsmogelijkheden, hoort steeds aan de behandeling vooraf te gaan. Er zijn hiervoor diverse voorlichtingsfolders beschikbaar. Behandelvormen die uit wetenschappelijk onderzoek effectief bleken, zijn gedragstherapie en cognitieve therapie, al dan niet in de combinatie van cognitieve gedragstherapie, sociale vaardigheidstraining en medicatie. Andere vormen van psychotherapie, zoals inzichtgevende therapie, zijn onvoldoende onderzocht. Sociale vaardigheidstraining is lange tijd een bijna vanzelfsprekende therapievorm voor sociaal angstige mensen geweest. De training berust op de theorie dat patiënten met een sociale fobie angstig worden omdat zij niet weten hoe zij zich in sociale situaties moeten gedragen. Onderzoek heeft echter nooit hard kunnen maken dat deze patiënten een gebrek aan sociale vaardigheden hebben. Het effect van sociale vaardigheidstraining is weinig onderzocht, maar lijkt kleiner dan een behandeling met cognitieve gedragstherapie. Voor lichtere klachten zijn er veel laagdrempelige cursussen om met sociale angsten om te gaan, zoals angst voor solliciteren of spreken in het openbaar. Ook zijn zelfhulpboeken bij sociale angst in de boekhandel verkrijgbaar.

Medicamenteuze behandeling
Binnen de medicamenteuze behandeling wordt allereerst onderscheid gemaakt in de behandeling van de specifieke en de gegeneraliseerde vorm. Bij de specifieke vorm kunnen bètablokkers hinderlijk ervaren symptomen van angst zoals hartkloppingen en trillen wegnemen, zodat deze de patiënt tijdens het optreden niet nog angstiger maken. In acht van de elf gecontroleerde onderzoeken naar het gebruik van bètablokkers door sprekers en musici met podiumvrees bleek een significant effect ten opzichte van placebo. Bètablokkers hebben alleen een plaats bij de behandeling van patiënten die slechts nu en dan last hebben van 'podiumvrees'. Het best onderzocht zijn propranolol in een dosering van 20-40 mg per dag en atenolol 50-100 mg per dag. De medicatie wordt enkele uren voorafgaand aan het optreden ingenomen. Het is raadzaam de patiënt te adviseren éénmaal los van de gevreesde situatie een proefdosering te nemen om zo veel mogelijk met het effect van de medicatie bekend te zijn. Het gebruik van benzodiazepinen wordt voor de specifieke vorm van sociale fobie afgeraden omdat bijwerkingen als sedatie, geheugen- en concentratieproblemen een negatieve invloed op de prestatie kunnen hebben. Als patiënten regelmatig last hebben van podiumvrees, kan beter een medicamenteus beleid gevolgd worden zoals bij de gegeneraliseerde vorm van sociale fobie of een cognitieve gedragstherapie wordt aangeboden.

Bij de gegeneraliseerde vorm van sociale fobie zijn SSRI's conform de interdisciplinaire CBO richtlijnen angststoornissen de eerste keuze in de medicamenteuze behandeling. De SSRI's, waaronder fluvoxamine, paroxetine en sertraline bleken in placebo-gecontroleerd onderzoek effectief. Alleen fluoxetine bleek in een recent onderzoek niet beter dan placebo. In een meta-analyse, waarin het fluoxetineonderzoek niet is meegenomen, bleken SSRI's effectief bij 53% van de patiënten. De SSRI's worden gebruikt in dezelfde dosering als bij de behandeling van depressie. Het effect laat echter langer op zich wachten en kan pas na twaalf weken worden beoordeeld. Ook venlafaxine bleek in gecontroleerde studies effectief. Het is niet bekend hoe lang na verbetering van de klachten nog met de medicatie moet worden doorgegaan, maar op grond van klinische consensus wordt aanbevolen de medicatie een jaar voort te zetten. Over het effect van tricyclische antidepressiva bij sociale fobie bestaan geen placebogecontroleerde onderzoeken. Diverse gecontroleerde onderzoeken hebben van de klassieke MAO-remmers een duidelijk effect aangetoond, maar deze middelen zijn vanwege het ongunstige bijwerkingenprofiel en risico's op complicaties ongeschikt als middelen van eerste keuze. De moderne en veel veiliger variant van deze middelen, de selectieve en reversibele MAO-A-remmer (RIMA) moclobemide leek aanvankelijk veelbelovend, maar bleek in diverse latere onderzoeken niet of nauwelijks effectief. Bij de benzodiazepinen wordt een onderscheid gemaakt tussen de zogenaamde high- en low-potency benzodiazepinen. High-potency benzodiazepinen hebben een relatief hoge angstdempende werking ten opzichte van hun sederende eigenschappen. De high-potency benzodiazepinen alprazolam en clonazepam zijn effectief bij sociale fobie, maar zijn eveneens niet geschikt als middelen van eerste keuze vanwege het risico op afhankelijkheid. Low~ potency benzodiazepinen zoals diazepam en oxazepam zijn onvoldoende onderzocht voor deze indicatie, Bètablokkers zijn niet effectief bij de gegeneraliseerde vorm van sociale fobie, evenmin als het middel buspiron.

{mospagebreak title=Cognitieve gedragstherapie}

Cognitieve gedragstherapie als eerste keus
Hoewel de effecten van medicatie en cognitieve gedragstherapie elkaar op korte termijn niet ver lijken te ontlopen, wordt cognitieve gedragstherapie als eerste keuze in de behandeling van sociale fobie gezien. Deze voorkeur berust vooral op het feit dat er na deze behandeling minder terugval plaatsvindt dan bij medicamenteuze behandeling. Medicatie lijkt daarom ongeschikt als monotherapie en moet vooral als ondersteuning worden gezien bij patiënten met matige tot ernstige klachten. Of medicatie de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie vergroot, is niet onderzocht. Sociale vaardigheidstraining kan onderdeel van de behandeling zijn voor patiënten die een duidelijk tekort hebben aan sociale vaardigheden.

{mospagebreak title=Professionele hulp}

Professionele hulp
Slechts 5% van de patiënten met een sociale fobie zoekt ooit in zijn leven professionele hulp. Dit percentage wordt hoger als er tevens sprake is van comorbiditeit (20-38%). Dat betekent dat verreweg de meeste mensen met een sociale fobie geen hulp zoeken. Vooral de huisarts heeft hierin een signalerende taak, omdat de patiënten zich het eerst bij hen melden. Niet dat zij meteen met hun klachten op de proppen komen, maar wellicht met andere klachten. De huisarts moet daarom alert zijn op klachten die mogelijk op een sociale angststoornis wijzen. Vooral het doorvragen is hierbij van belang. Dat zal er misschien toe leiden dat meer mensen met een sociale fobie behandeld kunnen worden. Want het leven van een patiënt met een sociale fobie gaat niet over rozen. Sociale contacten zijn immers voor veel levensgebieden bepalend. De gevolgen van een sociale fobie voor het persoonlijk leven zijn groot. De patiënten blijken eenzamer en blijven vaker alleenstaand. Ze lijden in stilte.

Desiree Oosterbaan is als psychiater verbonden aan Adhesie GGZ Midden-overijssel en het RIAGG Almelo en Anton van Balkom is hoogleraar psychiatrie aan de VU te Amsterdam (2004).

Dit artikel is een bewerking van de klinische les `Sociale fobie: minder op de achtergrond' uit Huisarts en Wetenschap 47(2) februari 2004.

De kern
Sociale fobie komt veel vaker voor dan voorheen werd aangenomen.
Sociale fobie is meer dan `een beetje verlegen' en heeft veel invloed op het leven van de patiënt
Sociale fobie is meestal goed te behandelen.
De huisarts speelt een belangrijke rol bij de herkenning van deze patiënten.

Adressen van enkele gespecialiseerde angstpoliklinieken:
Johan Weijer Instituut (Vrije Universiteit) www.ggzbuitenamstel.nl 020-5736600

GGZ Nijmegen www.ggznijmegen.nl 024-3837820
UMC Utrecht www.umcutrecht.nl 030-2506370
Rijksuniversiteit Leiden www.lumc.nl 071-5263785

Bron: Silhouet, focus op angst en depressie.

Voor meer interessante artikelen kunt u een abonnement afsluiten bij Silhouet voor slechts 25 euro per jaar.