De theoretische ruggengraat van Acceptance and Commitment Therapy (ACT)
Tien jaar geleden had ik de eer om de grondlegger van Acceptance and Commitment Therapy (ACT) voor het eerst te ontmoeten. De grote Steven Hayes stond ineens recht voor mijn onzekere, onervaren en onbeholpen neus. Ik sprak hem vijf minuten voordat hij voor 800 mensen een speech ging houden en ik vroeg hem of hij op dat moment niet heel erg zenuwachtig was. Zijn antwoord: “I’m having a panic attack as we speak”. Ik was verbijsterd dat zo’n grootheid kennelijk ook menselijke emoties kende en vroeg hem vervolgens hoe hij omging met al die angst. Hij vertelde dat hij zijn paniekaanval als een soort van noodzakelijke vriend behandelde, die hij letterlijk met zich mee zou gaan nemen het podium op. Angst was zijn meest trouwe metgezel op weg naar zijn dromen, zo grijnsde hij.
Acceptance and Commitment Therapy (ACT) baant zich op deze vrolijke, vrije en onbevangen manier een weg door therapieland. ACT hoeft geen gelijk te hebben, oordeelt niet, en gaat al zeker niet de strijd aan met andere therapievormen. Mensen die ACT praktiseren zijn in de eerste plaats ervaringsdeskundigen die op basis van empirische observaties technieken willen bedenken waardoor ze doelbewuster kunnen leven. Ziehier de gedachte van het scientist practitioner model in optima forma.
Één waarschuwing vooraf: ACT is besmettelijk, aanstekelijk en werkt bevrijdend, zowel voor cliënten als coaches en therapeuten. ACT heeft niet alleen een enorm arsenaal aan therapeutische technieken, maar ook een zeer degelijk wetenschappelijk theoretisch fundament op basis van Relational Fram Theory (RFT). Dit zorgt voor een prachtige, afgebakende speeltuin vol mogelijkheden, voor mensen met alle soorten klachten en problemen. Veel mensen die eenmaal van ACT geproefd hebben kunnen daarna de grootste moeite hebben met het uitoefenen van bijvoorbeeld cognitieve therapie m.b.v. een RET-schema (zie verderop in dit artikel). Weet dus waar je aan begint!
ACT is veel meer een manier van leven dan een therapievorm die psychische klachten behandelt. Het is dé manier om uit je serieuze hoofd te komen, en in het echte leven te duiken.
Relational Frame Theory (RFT)
De theorie die achter ACT schuil gaat kan je enorm helpen om ACT als visie beter te leren begrijpen. RFT vormt de ruggengraat van ACT en geeft houvast aan iedere behandelaar in de praktijk.
RFT gaat uit van het idee dat de overmacht van ons mensen t.o.v. andere dieren bestaat bij de gratie van taal, omdat wij als enige diersoort in staat zijn om grote hoeveelheden kennis via woorden door te geven. Hierin ligt gelijk ook het probleem van ons mensen: omdat we zo goed zijn in het denken, zit datzelfde denken ons ook regelmatig in de weg. De taal kan namelijk af en toe een loopje met ons nemen en ons dingen laten ervaren die helemaal niets met de werkelijkheid te maken hebben.
Relationele kaders kun je zien als clusters van factoren die op allerlei manieren met elkaar verbonden kunnen zijn. Mensen leren dus door het leggen van verbindingen, oftewel: een relationele respons. Deze verbindingen kunnen ontstaan zijn door direct leren, maar ook door afgeleid (indirect) leren. Bijvoorbeeld:
In dit voorbeeld leert iemand direct het verband tussen A en B, en B en C. Uit deze directe relaties kan deze persoon vervolgens zelf en op eigen houtje (dus zonder directe training) de vier in stippellijn aangeven afgeleide relaties leggen. Ziehier hoe direct en indirect leren in de praktijk met elkaar samen gaan.
Stel bijvoorbeeld dat jij leert dat Arjan (A) groter is dan Bas (B), en dat Bas (B) groter is dan Cees (C). Slim als je brein is kun je dan op eigen houtje afleiden dat
Bas (B) dus kleiner moet zijn dan Arjan (A)
Cees (C) dus kleiner moet zijn dan Bas (B)
Cees (C) dus óók kleiner moet zijn dan Arjan (A)
En Arjan (A) dus groter moet zijn dan Cees (C)
Dit is natuurlijk prachtig! RFT benadrukt dan ook dat dit soort cognitieve processen erg functioneel zijn bij het opdoen van kennis. Maar wat nu als A een (toevallige) vlaag van hartkloppingen (Angst) is, B een bus waar je op dat moment toevallig in zit, en C de collegezaal waar je dan vervolgens les in psychologie krijgt? Voor je het weet ben je bang om in de collegezaal hartkloppingen te krijgen! Ziehier het probleem van afgeleid leren in de praktijk.
En het blijft niet bij die paar verbindingen. Voor je het weet worden de hartkloppingen bijvoorbeeld gerelateerd aan het woord ‘paniekaanval’. Ons brein is dus in staat om een kleine, vervelende gebeurtenis (hartkloppingen in de bus hebben is niet leuk) op te blazen tot een complex netwerk vol afgeleide relaties tussen factoren. Hierdoor zijn we in staat om bang te worden voor dingen die we nog nooit hebben meegemaakt!
Binnen RFT wordt een onderscheid gemaakt tussen twee vormen van afgeleid leren:
- Wederzijdse verbondenheid: afgeleide relaties ontstaan op basis van een direct aangeleerde relatie, waaruit een wederzijdse relatie wordt afgeleid. Dus als A > B (direct aangeleerd), dan is B < A (afgeleid).
- Indirecte, gecombineerde verbondenheid: afgeleide relaties ontstaan op basis van minimaal twee direct aangeleerde relaties tussen minimaal drie stimuli, waardoor er verbindingen ontstaan tussen stimuli die in de praktijk niet gezamenlijk voor komen (Blackledge, 2003). Dus als A > B en B > C (direct aangeleerd), dan is A > C.
Het directe en afgeleide leren zorgt in de praktijk voor transformatie van stimulusfuncties. Dit betekent dat de manier waarop we een stimulus beleven verandert. Een stimulus is een prikkel in de uitwendige of inwendige omgeving waarop een organisme reageert. De stimulus ‘Bus’ zal door de directe ervaring van de hartkloppingen en de indirecte verbindingen van de taal (paniekaanval, collegezaal) waarschijnlijk als minder prettig worden beleefd dan voor dit leerproces. Een ander voorbeeld is dat je iemand een verbale (afgeleide) relatie leert over speeksel, door de functie ‘drinken’ toe te voegen. Iemand die zich voorstelt hoe het is om een halve liter van zijn eigen speeksel te moeten drinken, zal de stimulus ‘Speeksel’ daarna waarschijnlijk anders (en als minder prettig) beleven.
Er worden continu nieuwe directe en indirecte verbindingen gelegd in ons brein, waardoor er duizenden relationele kaders ontstaan die de mate van waarschijnlijkheid dat een gedrag zich al dan niet zal voordoen mede bepalen. Het is dus vooral de leergeschiedenis van het individu (niet de ‘vrije wil’ van het individu zelf) die voorspelt welk gedrag er in welke context vertoond zal worden. Alle stimuli binnen een specifiek kader spelen hierin een rol.
Ingewikkelder wordt het als het gaat om de willekeurig toepasbare afgeleide relationele respons die niet-willekeurig wordt toegepast (Blackledge, 2003). Hierbij draait het om het idee dat je een verbale (afgeleide) vergelijkende verbinding (oftewel: relationele respons) willekeurig toepast, al naargelang de stimuli die je krijgt aangeboden. De vergelijkende verbinding ‘groter dan’ kan bijvoorbeeld op verschillende willekeurige manieren worden toegepast. Heb je te maken met een auto, een bus en een trein, dan is de afgeleide relationele respons helder:
Auto < Bus < Trein.
Heb je echter te maken met bijvoorbeeld President Obama, Mark Rutte en Dries Roelvink, dan is de functie van de vergelijkende verbinding voor veel mensen ineens heel anders, namelijk ‘belangrijker dan’. In dit geval is de afgeleide relationele respons:
Obama > Mark Rutte > Dries Roelvink.
Over het algemeen zullen mensen deze vergelijking op deze manier toepassen, waardoor de respons dus niet-willekeurig wordt toegepast. En dat terwijl Obama feitelijk de kleinste is van de drie. In deze vergelijking wordt een willekeurig toepasbare relationele respons (groter dan) dus niet willekeurig toegepast (omdat vrijwel iedereen ‘groter dan’ in deze volgorde zal hanteren als ‘belangrijker dan’ (een enkele verdwaalde Roelvink-fan daargelaten).
Van groot belang binnen RFT is het belang van de reinforcer ( de beloning na de reactie). Dit kan leerprocessen versnellen en sturen. Een kind dat beloond wordt voor het pakken van de grote bal, zal gereinforceerd worden om het begrip ‘groter dan’ vaker te gaan gebruiken, ook in andere (afgeleide) relaties.
Verder is het belangrijk om te benadrukken dat relationele kaders continu veranderen en dus niet ‘vast’ en ‘afgekaderd’ zijn. Als voorbeeld wordt een frame geïsoleerd tot een statisch raamwerk van stimuli die met elkaar verbonden zijn, maar in de praktijk worden er elk moment nieuwe relaties gelegd.
RFT is complex, technisch, maar zeer overzichtelijk omdat ze maar vier begrippen nodig heeft om zeer complexe gedragingen mee te kunnen verklaren (relationele respons, wederzijdse verbondenheid, indirecte/gecombineerde verbondenheid en transformatie van stimulusfuncties). RFT is direct observeerbaar in onderzoek en hoeft niet te schuilen achter schimmige theoretische constructen. De theorie wordt wereldwijd ondersteund door empirisch onderzoek. Gedachten worden erkend als afhankelijke variabelen die door verschillende leerprocessen worden beïnvloed. Gedachten zijn dus geen oorzaken omdat gedachten niet direct kunnen worden gemanipuleerd. Ten slotte geeft RFT ons prachtige aanwijzingen richting de therapeutische praktijk, en hoe we deze het beste vorm zouden kunnen geven. Een mooi voorbeeld is dat er binnen ACT veel defusie-oefeningen worden gebruikt, waarbij cliënten leren om de functies van (vaak aversieve) stimuli te transformeren (Blackledge, 2003).
RFT in de praktijk
Direct en indirect leren kun je in de praktijk formuleren als pijn en lijden. Pijn ontstaat door een directe vervelende ervaring, zoals bijvoorbeeld het hebben van hartkloppingen in de bus. Lijden ontstaat doordat mensen last krijgen van de indirecte verbale verbindingen (Paniekaanval, collegezaal). Dit onderscheid is cruciaal bij het kiezen van de weg die je als ACT-therapeut wilt bewandelen.
Heeft iemand vooral last van pijnlijke (directe, echte) gebeurtenissen (denk aan chronische pijn, verlies van een partner), dan zal de nadruk van een ACT-behandeling liggen op Acceptatie. Heeft iemand vooral last van het lijden (indirect, taal), dan wordt gepoogd de kracht van deze verbale netwerken te verkleinen, bijvoorbeeld door middel van defusie-oefeningen.
In de praktijk zullen alle zes de zuilen (acceptatie, defusie, mindfulness, het zelf, waarden en toegewijde actie) bij de therapie worden betrokken, en verschilt de nadruk per gebied dus per cliënt. Is iemand bijvoorbeeld erg daadkrachtig, maar ook erg in zijn hoofd bezig? Dan kun je in de therapie wellicht de nadruk leggen op Defusie en Mindfulness. Heeft iemand weinig last van negatieve gedachten, maar komt hij niet in actie? Dan kunnen gebieden als Waarden en Toegewijde actie wellicht soelaas bieden. Zie voor een uitgebreide uitleg over de zes kernprocessen van ACT: http://www.kenniscentrumpsychologie.nl/Artikelen/Bewegen-richting-Flexibiliteit-Met-Acceptance-and-Commitment-Therapy-ACT.html
De theoretische aannames van RFT betekenen in de praktijk:
- Maak een onderscheid in je analyse tussen wat je cliënten direct leren, en wat ze indirect afleiden. Breng dus duidelijk in kaart wat de pijn is, en wat het lijden is dat de cliënt ervaart.
- Besef dat het brein (door alle rare afgeleide verbale constructen) niet altijd even slim is als het gaat om psychologische processen als angst en somberheid. Het cultiveren van een kritische, doch zachtaardige houding t.o.v. het denken is de meest fundamentele theoretische aanname binnen een ACT-behandeling.
- !!Probeer niet om gedachten direct te manipuleren!!
- Gebruik altijd alle zes zuilen van ACT en geef die zuilen waar de cliënt het meeste te halen heeft de meeste aandacht.
Wat maakt ACT anders dan RET?
In Rationeel Emotieve Therapie (RET) worden irrationele cognities vervangen door rationele cognities. Een dergelijk schema zou er als volgt uit kunnen zien:
| RET-schema Situatie: Over de Waalbrug lopen. Automatische gedachten: Ik ben bang dat ik van de brug afwaai. Gevoel: Paniek, hartkloppingen, trillen. Uitdagen: Hoe groot is de kans dat dat gebeurt? Hoe groot is de kans op een paniekaanval en/ of een hartaanval? Is jou dat al eens eerder overkomen? Hoe liep dat af? Alternatieve rationele gedachte: De kans dat al die dingen waar ik bang voor ben gebeuren is wel zo klein dat het eigenlijk te verwaarlozen is. En zelfs als ik een paniekaanval krijg, zijn de gevolgen nog best te overzien. |
Na het inventariseren van de automatische gedachten en de gevoelens binnen een bepaalde situatie, worden de gedachten uitgedaagd. In feite wordt de inhoud van de gedachten dus onder de loep genomen, in de hoop deze te kunnen veranderen. Rationele gedachten zouden dan vervolgens moeten leiden tot rationeel onderbouwd gedrag. RET impliceert dus dat gedachten serieus genomen moeten worden, dat negatieve en disfunctionele gedachten dienen te worden vervangen door positieve, rationele gedachten.
ACT kijkt niet zozeer naar de inhoud van gedachten, maar richt zich eerder op de manier waarop iemand met die gedachten omgaat. ACT erkent het verstand bovendien als losstaande entiteit. Alle interventies spelen zich structureel en consequent af buiten de discussie van het verstand. ACT discussieert niet, maar observeert. Volgens ACT zijn gedachten niet te sturen en zijn problemen dus niet binnen het denken op te lossen. Voor de echte ACT-therapeut is het denken dus eerder een noodzakelijke bijwerking op weg naar gedragsverandering, dan dat het denken als therapeutisch hulpmiddel wordt gebruikt.
Het is belangrijk om in deze te vermelden dat mensen die ACT beoefenen niet de behoefte voelen om zich af te zetten tegen welke vorm van therapie dan ook. Het is echter wel raadzaam om de inhoudelijke verschillen tussen verschillende therapieën te erkennen, opdat je als scientist practitioner kunt komen tot een consequente en theoretisch consistente manier van werken. ACT heeft als enorm voordeel dat je niet vanuit de moeite van zelfcontrole inhoudelijk hoeft te reageren op negatieve gedachten. Als je de praktische implicaties van RFT consequent doorvoert in de manier waarop je met je cliënten omgaat, dan neem je de wetenschap mee het werkveld in en kun je de vrolijke speelsheid van ACT op een getoetste, evidence based manier gaan toepassen.
-Gijs Jansen
Gijs Jansen heeft samen met Seetrue Mindfulnessopleidingen een 6-daagse opleiding tot ACT-therapeut ontwikkeld. Kijk voor meer informatie op www.act-opleiding.nl
Blackledge, J. T. (2003). An introduction to Relational Frame Theory: Basics and applications. The Behavior Analyst Today, 3(4), 421-433.
Jansen, G, Rinsampessy, D.A., van den Berg, G.J. & De Mey, H.R.A. (2011): Bewegen richting flexibiliteit met Acceptance and Commitment Therapy (ACT). GZ-psychologie, 2. feburari 2011.
| < Vorige | Volgende > |
|---|