Psychologische en sociale oorzaken van depressie

Het psychologische deel van het biopsychosociale model heeft zich sinds de psychoanalytische theorieën van Sigmund Freud (1856-1939) sterk ontwikkeld. Vanuit de psychoanalyse, waarbij het heil werd verwacht van divansessies waarbij men de patiënt vrijwel ongelimiteerd over vroege ervaringen laat praten. Met het idee dat hij de opgelopen trauma’s onbewust zal overbrengen op de persoon van de therapeut. Dit fenomeen heet overdracht. Het op volwassen en gezonde manier doorwerken van de overdrachtsrelatie in de behandelkamer, zou louterend werken en de macht van de oude trauma’s doen verbleken. In de hedendaagse praktijk is de theorie nog steeds bruikbaar, maar leidt slechts zelden tot voldoende therapeutisch resultaat binnen een redelijke termijn. De belangrijkste nieuwe therapievormen werden achtereenvolgens gedragstherapie en cognitieve therapie, met daar weer afgeleide vormen van zoals cognitieve gedragstherapie (CGT) en interpersoonlijke psychotherapie (IPT). Recent en veelbelovend is een therapievorm, genoemd schematherapie, die het beste van de voorgaande theorieën en therapieën in zich verenigt. Voldoende redenen om er hier wat meer aandacht aan te schenken.

{mospagebreak heading=Inleiding&title=Schematheorie}

Schematheorie
De schematheorie gaat ervan uit dat mensen in hun ontwikkeling allerlei patronen (schema’s) aanleren van denken en doen. Een simpel voorbeeld: als iemand u ter begroeting tegemoet komt met uitgestoken hand is de kans groot dat u ook uw hand uitsteekt en samen de handen schudt. U denkt daar niet bij na, het is een automatische handeling. Ergens in de loop van uw opvoeding heeft u geleerd dat dit gepast gedrag is bij een ontmoeting. Als u onverwacht terecht zou komen in een primitieve indianenstam, dan zou uw uitgestoken hand als een agressieve actie kunnen worden uitgelegd met onaangename gevolgen. Voor ingewikkelder aangeleerd gedrag geldt hetzelfde: in onze cultuur is het positief om uw collega’s en buren met vertrouwen tegemoet te treden, terwijl u in veel andere samenlevingen hardhandig leert dat u alleen op uw directe familieleden (soms) kunt vertrouwen. Achterdocht is daar normaal en gezond, mogelijk levensreddend, en wordt als een deugd gezien. Nog ingewikkelder schema’s beslaan de combinatie van gedachten (cognities), gevoelens (emoties) en daaruit voortvloeiend gedrag. Als iemand als kind veel verdriet ervoer vanwege pesten, zou hij of zij daaruit de gedachte (opvatting, cognitie) kunnen ontwikkelen dat er iets aan hem of haar niet deugt; dat de anderen kennelijk een goede reden hebben voor hun negatieve gedrag. Het slachtoffer gaat zich schamen voor zijn veronderstelde tekortkomingen en ontwikkelt een minderwaardigheidscomplex, faalangst, een depressie of iets van dien aard. Tijdens de therapie wordt onderzocht welke schema’s een negatieve invloed hebben op het gezonde functioneren. Dit worden onaangepaste of disfunctionele schema’s genoemd. Zij zijn disfunctioneel, omdat zij de persoon niet helpen, maar in de weg staan. Vervolgens is het zaak om hiervoor in de plaats functionele, gezonde schema’s te ontwikkelen. Een proces van herprogrammeren. Let wel, zonder schema’s kunnen we niet. Het overgrote deel van ons dagelijkse denken en doen is geautomatiseerd. Anders zouden we al onze tijd en energie moeten besteden aan basale, steeds teugkomende dingen. Een computer die niet geprogrammeerd is, werkt evenmin als een mens die niet opgevoed is.

{mospagebreak title=Basisbehoeften}

Basisbehoeften
Ieder mens heeft vanaf zijn geboorte van alles nodig om goed te gedijen. Sommige zaken zijn mooi meegenomen. Steenrijke ouders of een wiegje in een veilig welvaartsland als Nederland; maar fundamentele zaken zijn onmisbaar: de basisbehoeften. Tekorten op dit gebied leiden tot schade voor de gezondheid op korte of lange termijn. Veel ouders denken dat ze het helemaal goed doen als ze maar zorgen voor voldoende eten en drinken, onderdak en andere materiële dingen- van een warme winterjas tot een eigen spelcomputer. En kinderen die dit alles genoten hebben, menen in de regel ook dat zij niets te klagen hebben. Maar het ligt wat
ingewikkelder. Uit onderzoek is gebleken dat dit de basisbehoeften zijn waar het om gaat:

• Stevige binding met anderen (veiligheid, stabiliteit, voeding, acceptatie)
• Autonomie, competentie en eigen identiteit
• Vrijheid om behoeften en emoties te tonen
• Spontaniteit en speelplezier
• Realistische grenzen en zelfcontrole

{mospagebreak title=Schema}  

Schema
Eerst de definitie: een schema is een algemeen organiserend principe om een levenservaring te kunnen begrijpen.
Nu de toelichting. Wat gebeurt er als een kind tekort komt op het gebied van één van zijn basisbehoeften? Soms is dat gemakkelijk. Zonder eten ga je dood of kom je in een pleeggezin omdat je ouders uit hun ouderlijke macht zijn ontzet. Maar een kind dat onvoldoende liefde krijgt, waardoor hij zich onvoldoende geaccepteerd voelt zoals hij is en geremd wordt in zijn spontaniteit, hoe gaat dat? Mogelijk houden de ouders wel van hun kind, maar kunnen ze dat niet tonen. Zij hebben dat in hun jeugd nooit goed geleerd, of zijn teveel met zichzelf bezig, met problemen of zorgen, met hun werk of hobby’s. Of al hun aandacht gaat naar het chronisch zieke broertje. Hoe dan ook, een kind dat een dergelijk tekort ervaart in iets dat het fundamenteel nodig heeft, gaat altijd zoeken naar een verklaring. Een verklaring om te begrijpen wat hem overkomt. Want het ergste dat ons mensen kan gebeuren, is dat wij geen idee hebben van wat ons te wachten staat, ‘existentiële onzekerheid’. Zoals onze voorouders liever goden bedachten voor bliksem en ander onheil dan het te accepteren als iets volledig buiten hun controle. Goden kun je in elk geval nog proberen gunstig te stemmen of je actief aan onderwerpen. In onze moderne ogen voorbeelden van disfunctioneel gedrag. Een mogelijke verklaring die het kind bedenkt, kan zijn dat hij niet de moeite waard is om aardig gevonden te worden. Deze primitieve gedachte of cognitie kan tot een uitgangspunt
worden, een principe van waaruit het als het ware zijn toekomstig gedrag gaat organiseren. Het kind kan opstandig worden: ‘ik zal laten zien hoe onaardig ik ben, ik zal mij als een kleine etterbak gedragen’. Of: ‘ik zal laten zien dat ze het verkeerd hebben, ik zal een foutloos kind zijn waarop nooit iets aan te merken valt’. Op deze manier ontstaan schema’s die, wanneer ze niet ontkracht worden, steeds dieper inslijten en in belangrijke mate de persoonlijkheid vormen van het kind en de volwassene die hij zal worden. Inmiddels zijn er een aantal regelmatig terugkerende schema’s gevonden. Deze hebben met elkaar gemeen dat zij:

• een omlijnd, duurzaam thema of patroon vormen,
• zowel herinneringen bevatten als emoties, cognities, lichamelijke sensaties,
• zich ontwikkeld hebben tijdens de kindertijd of adolescentie, gebaseerd op vroege levenservaringen,
• zich voortzetten tijdens de verdere levensloop.

De schema’s ontstaan als reactie op de omgeving, wanneer op de een of andere wijze één of meer basisbehoeften te lang of te grondig genegeerd zijn. Aangeboren eigenschappen van het kind, zoals intelligentie en het emotionele temperament (het genetisch materiaal!) bepalen de aard van het schema dat gevormd wordt. In eerste instantie is het schema een noodzakelijk kwaad dat dient om erger- namelijk niet begrijpen wat er aan de hand is- te voorkomen. Het schema wordt disfunctioneel wanneer het blijft voortbestaan in latere levensfasen, wanneer het kind al lang niet meer gepest wordt of zou kunnen inzien dat het tekort aan vader of moeder ligt en niet aan hem.

{mospagebreak title=Schema herstellend of bevestigend}

Schema herstellend of bevestigend
Kinderen nemen de schema’s uit hun jeugd met zich mee. Ervaringen die zij vervolgens opdoen, kunnen een schema bevestigen. Iemand die perfectionisme heeft aangeleerd om een gevoel van onvolwaardigheid te compenseren, zal mogelijk ieder mislukt examen interpreteren als een bevestiging van zijn onvermogen. En daardoor zelf de ene na de andere mislukking in de hand werken. Schemabevestigend, overeenkomstig met de engelse uitdrukking: ‘self fullfilling prophecy’. Een ander persoon, behept met de rotsvaste overtuiging dat er niets goeds aan hem is, dat hij totaal onaantrekkelijk is, loopt tot zijn stomme verwondering in de armen van een fantastische vrouw. Misschien zo’n middelbare school vamp, die ziek is geworden van alle kwijlende aanbidders met hun opgeklopte ego’s. Soms vinden zulke mensen elkaar en de liefdevolle relatie werkt bij hem in elk geval schema herstellend. Het kan even duren, schema’s zijn hardnekkig, maar op een zeker moment moet hij haast wel gaan geloven dat hij toch niet zo’n verkeerd persoon is als hij altijd had gedacht. In het echte leven zoeken mensen helaas- onbewust- veelvuldig situaties waarin hun slechte schema’s bewaarheid worden. Liever een onaantrekkelijke zekerheid dan het risico om na een korte periode van hoop des te dieper in de afgrond te belanden.

{mospagebreak title=Drie methoden}

Drie methoden om met schema’s om te gaan (coping styles)
Hoe gaan mensen om met die erfenis uit hun jeugd, de onaangepaste schema’s? Grofweg op drie manieren: overgave, vermijding, of overcompensatie. Bijvoorbeeld het onterechte minderwaardigheidsgevoel. Overgave betekent dat het slachtoffer zich niet verzet tegen het schema. Hij of zij berust in het gevoel van minder waard zijn dan anderen en stemt zijn gedrag daar op af. Plezierige bescheiden collega’s, zichzelf wegcijferende vrienden, wie kent ze niet? Men neemt hen niet erg serieus, maar we zijn blij met hun onopvallende en dienende aanwezigheid. De vermijders zorgen ervoor dat ze niet in situaties terecht komen waar hun minderwaardigheid een rol speelt. Ze leven als kluizenaars, kiezen een solistisch beroep en houden hun sociale contacten beperkt. Tenslotte het overcompenseren. Onzekere mensen roepen het hardst en mensen die niet al te gunstig over zichzelf denken verhullen dat dikwijls, voor zichzelf en voor anderen, door juist hoog op te geven van hun kwaliteiten. Soms op het irritante af, maar soms op een dermate bekwame wijze, dat ze zomaar lijsttrekker kunnen worden van een politieke partij. Nogmaals, wie kent ze niet?

{mospagebreak title=Schema en psychische klachten} 

Schema en psychische klachten
Schema’s ontstaan niet voor niets. Zelfs het meest onaangepaste schema heeft ooit gediend om erger te voorkomen. Maar de prijs die wij betalen, kan hoog zijn. Het niet leven volgens de eisen die uit een schema voortvloeien, leidt tot stress die zich vaak laat voelen als angst of depressie. Als het schema vraagt om een zelfopofferend gedrag terwijl het gezonde, volwassen deel van de persoon zich steeds meer verzet tegen dat wegcijferen, of wanneer het schema meer zelfopoffering vraagt dan door de persoon op te brengen is; wanneer het disfunctionele schema voorbijschiet in zijn doel om spanning weg te halen, nogmaals, dan zijn angst en depressie vanzelfsprekende gevolgen.
Bij mensen die op deze gebieden klachten hebben, volstaat het niet om een nette diagnose volgens DSM IV te stellen; de onderzoeker dient zich ook te verdiepen in het patroon van schema’s die ten grondslag liggen aan het gedrag van de persoon in kwestie. Ingrijpen op dit gebied kan even belangrijk zijn als het voorschrijven van antidepressiva.

{mospagebreak title=Sociale aspecten} 

Sociale aspecten
Met sociaal wordt gedoeld op alles wat zich in de omgeving van een persoon afspeelt. De omstandigheden waarin hij of zij verkeert. Met een mooi woord: de context. Sommige factoren hebben een meer blijvend karakter: iemand is man of vrouw, iemand woont in Nederland, in België of in Maleisië, iemand is de zoon of dochter van de plaatselijke vishandelaar, iemand is getrouwd met een andere vishandelaar, iemand heeft twee kinderen. Andere factoren zijn in principe niet blijvend, maar kunnen wel te lang duren en daardoor stress veroorzaken: een slechte huwelijksrelatie, gedwongen werkeloosheid, gebrek aan financiële middelen. Tenslotte zijn er de factoren met een acuut , incidenteel karakter: het overlijden van een dierbare, een ernstig auto-ongeluk, niet slagen voor een examen.
Contextuele psychiatrie, een belangrijk onderdeel van wat vroeger de sociale psychiatrie werd genoemd, richt zich op het buitengebeuren. Externe factoren die onze psychische gezondheid ondermijnen. Alles wat stress veroorzaakt, kan een depressie in de hand werken. Bij veel vormen van depressie is duidelijk dat de stoornis vooral is ontstaan (losgemaakt of geluxeerd) door voorvallen in het leven van de betrokkene. In vaktaal wordt dat een reactieve depressie genoemd, situationeel bepaald. In de jaren voor de DSM onderscheidde men de exogene van de endogene depressie. Van de eerste soort kan men zich meestal wel voorstellen dat de betrokken persoon vanuit zijn of haar achtergrond of aanleg onder druk van die bepaalde gebeurtenissen is bezweken en een depressie heeft ontwikkeld. Voor de endogene (van binnenuit komende) depressie is kenmerkend dat de patiënt ontmoedigd vertelt dat alles in zijn of haar leven goed gaat, dat er nergens problemen zijn, integendeel, een lieve echtgenoot, gezonde kinderen enzovoorts, alleen: ‘ik kan er niet van genieten’.
Ieder van ons heeft ervaring met zware omstandigheden en kan zich het verband tussen negatieve gebeurtenissen en het ontstaan van depressie voorstellen. De contextuele psychiatrie als onderzoeksgebied verheugt zich in een steeds grotere belangstelling. Recent werd bijvoorbeeld uitgezocht dat werkeloosheid op zichzelf niet zozeer de kans op depressiviteit doet vergroten, maar dat het een heel groot verschil maakt of iemand geïsoleerd werkeloos is; als enige in de straat, in zijn of haar vakgebied, in de familie en dergelijke (zeer negatief), of dat er sprake is van een grote fabriek die in zijn geheel wordt opgedoekt. Dan zijn er collegaslachtoffers, gedeeld leed, mogelijkheden tot massaal protest en uitzicht op collectieve hulpregelingen en als dat allemaal niet baat, ontbreekt in elk geval de schuld, het gevoel van persoonlijk falen. Dit soort onderzoek heeft gevolgen voor de praktijk. Het onderbouwt bijvoorbeeld het belang van lotgenotengroepen als onderdeel van een behandeling.

Paul Wisman, psychiater

Bron: Silhouet, focus op angst en depressie.

Voor meer interessante artikelen kunt u een abonnement afsluiten bij Silhouet voor slechts 25 euro per jaar.