Pleidooi voor een richtlijn `Afbouwen van antidepressiva’

Het is opvallend hoeveel aandacht er in de richtlijnen angst en depressie en in vele artikelen wordt besteed aan het starten en opbouwen van antidepressiva en hoe weinig of geen aandacht er wordt besteed aan het afbouwen ervan. Dat is verbazingwekkend, omdat iedere dosisverandering het gevaar van suïcide in zich bergt, laat staan de wekelijkse dosisverminderingen bij afbouwen.

En dan nog maar niet te spreken van het acuut stoppen van de medicijnen. Het is even verbazingwekkend dat er niet meer wetenschappelijke prioriteit wordt gegeven om de afbouwprincipes in kaart te brengen, want in de grote medische databanken komt dit onderwerp er als primair onderzoeksdoel maar bekaaid vanaf. Wordt het geen tijd dat het Farmacotherapeutisch Kompas niet alleen een zorgvuldig opbouwschema van antidepressiva vermeldt, zoals nu het geval is, maar ook een afbouwschema als richtlijn voor arts en patiënt? En dat zo’n afbouwschema verplichte kost is voor de makers van bijsluiters?

In dit artikel zullen een aantal onderwerpen de revue passeren. Allereerst worden een aantal knelpunten besproken. Vervolgens worden onderzoeken genoemd die bijdragen aan een verbetering van de huidige werkwijze, zoals `begeleid staken’. Een verdere zoektocht naar wetenschappelijke artikelen zal ons meer inzicht in de materie geven, waarbij ook het `rendement’ van het stoppen of afbouwen van antidepressiva wordt besproken, want de cijfers over terugval liegen er niet om. Tot slot wordt een afbouwschema antidepressiva 2010 gepresenteerd.

Knelpunten
Onderzoek Wetenschapswinkel Geneesmiddelen
De Wetenschapswinkel Geneesmiddelen (Van Geffen e.a. 2003) heeft onderzoek gedaan naar het stoppen en afbouwen van antidepressiva. Er werd met vragenlijsten gewerkt en uiteindelijk vulden 80 mensen die gestopt waren met antidepressiva, zeven huisartsen en acht apothekers de vragenlijsten in. Meer dan de helft van de ex-gebruikers kregen onttrekkingsverschijnselen. Veel van de mensen die gestopt waren, hanteerden een eigengemaakt afbouwschema of waren er in één keer mee gestopt. Van de ex-gebruikers stopten 22% ineens, 38% hanteerde een eigengemaakt afbouwschema, 30% kreeg een afbouwschema van de huisarts en 5% kreeg een afbouwschema van de psychiater. Het is duidelijk dat het stoppen met antidepressiva in deze onderzoeksgroep niet optimaal is gebeurd. Aanbevelingen door de Wetenschapswinkel Geneesmiddelen zijn dan ook dat huisarts en apotheker veel meer een voorlichtende en begeleidende rol moeten spelen.

Richtlijn angstoornissen en de herziene richtlijn depressie
In de richtlijnen angststoornissen (2003) en de herziene depressie (2010) (www.ggzrichtlijnen.nl) kunnen we de start-, streef- en maximale doseringen van antidepressiva voor de verschillende psychiatrische aandoeningen raadplegen, maar doseringsschema voor het afbouwen van antidepressiva ontbreken. Sterker nog: met nauwelijks een woord of zin wordt gerept over afbouwen. In beide richtlijnen wordt wél gesteld dat als de onttrekkingsverschijnselen heftig zijn, het beter is om de afbouw iets te vertragen en als er weer een recidief optreedt van de aandoening waarvoor het antidepressivum werd voorgeschreven, de medicatie weer terug te brengen naar de oorspronkelijke dosering. Maar als de afbouw iets vertraagd moet worden, dan mogen we een afbouwschema verwachten en daar wringt de schoen, want er zijn geen duidelijke richtlijnen voor afbouwschema’s. Niettemin worden de hulpverleners wel op hun verantwoordelijkheid gewezen voor een zorgvuldige afronding van de behandeling, waarbij zij afspraken met de patiënten moeten maken over het afbouwen van de medicatie.

Vragen van gebruikers die willen afbouwen
Als we op internet surfen, dan `struikelen’ we bijna over de vele reacties die gebruikers van antidepressiva op internet plaatsen. Vragen over afbouwen die ze aan elkaar stellen, met eventueel alle gevolgen van dien, want dat zullen niet altijd deskundige antwoorden zijn. Wat ik eruit concludeer is dat er veel meer wetenschappelijke informatie over het afbouwen moet worden opgebouwd zodat we de patiënt beter kunnen informeren dan nu. Dat we de tsunami van vragen van gebruikers die het internet overspoelen moeten indammen door meer evidence, omdat de vragen niet alleen frustratie en bezorgdheid laten zien, maar dat de beantwoording ervan door medegebruikers vaak te wensen overlaat. Want voor wat het afbouwen betreft is er bij de gebruikers behoefte aan kennis en niet aan het delen van gevoelens en herkenning van de klachten zoals zo kenmerkend is voor lotgenotencontacten.

Hoopvolle ontwikkelingen

Proeftuin Groningen
De Proeftuin Groningen (Afbouwen en stoppen met antidepressiva. www.proeftuinfarmaciegroningen.nl) heeft in 2006 het initiatief genomen om patiënten te ondersteunen in hun streven om antidepressiva af te bouwen. Huisartsen en apothekers participeren ook in deze Proeftuin en patiënten kunnen hen advies vragen en met de informatiefolder `Afbouwen en stoppen met antidepressiva’ op zak kunnen ze aan hun afbouwtraject beginnen. De folder is niet alleen van belang voor patiënten, maar ook voor artsen. Al zou het alleen al handig zijn om deze folder aan hun patiënten mee te geven (Op Google proeftuin, Groningen en folder intypen). Zelf vind ik de folder erg summier, maar het is een eerste belangrijke stap en een erkenning dat afbouwen een zware opgave kan zijn dat zorgvuldige begeleiding verdient.

Stoppen zonder lijden
Service apotheek Hoeven is met een project `Begeleid staken’(service apotheek Hoeven) geneesmiddelen gekomen, waarbij het accent ligt op antidepressiva en benzodiazepinen. We mogen dit project best uniek noemen door de introductie van `afbouwcapsules’, zodat de patiënt blind en onder begeleiding kan afbouwen, zonder de psychische druk te hoeven ervaren van de afnemende doseringen’, laat staan de druk die de patiënt ervaart als hij bij de laatste loodjes aankomt en volledig het medicijn stopt. Hoewel de patiënt blind met de afbouw start, weet hij wel dat de afbouw begint met de dosering die hij had toen hij de wens kenbaar maakte om de antidepressiva af te bouwen. De huisarts schrijft het recept voor de afbouwcapsules en de apotheek begeleidt de patiënt gedurende het afbouwtraject. Een elegante aanpak is dat aan het eind van het traject de apotheker de patiënt belt en hem vertelt dat de laatste drie weken alleen maar suiker in de capsules zat. Dit kan voor de patiënt een psychologisch `yes’ zijn, omdat hij er nu van overtuigd is dat hij het geneesmiddel niet meer nodig heeft. Het is natuurlijk vanzelfsprekend dat zulke initiatieven navolging verdienen en daarom is het ook goed om een opmerking te maken over de vraag: wie gaat die extra tijd betalen? Het was de bedoeling dat deze `plusmodule’ betaald gaat worden door de zorgverzekeraar, maar dat is helaas niet gelukt.

Noodzaak van wetenschappelijke studies

Een afbouwschema is er niet zo maar. Wetenschappelijke studies zullen de basis moeten vormen voor een richtlijn afbouwen van antidepressiva. Voor zover ik het goed kan inschatten, op basis van het raadplegen van Medline, is er nog maar weinig wetenschappelijk onderzoek naar afbouwen gedaan. Helemaal als we bedenken dat de tricyclische antidepressiva al zo’n halve eeuw beschikbaar zijn en de SSRI’s ongeveer 30 jaar. Zo zijn in Medline maar weinig artikelen te vinden als we trefwoorden intypen die specifiek over het afbouwen gaan, zoals `antidepressants’ en `tapering off’. Er is wel veel te vinden over onttrekkingsverschijnselen op zich. Dat is echter weer een apart artikel. Wel is het natuurlijk van belang om te weten of langzaam afbouwen minder kans geeft op onttrekkingsverschijnselen. Wat naar voren komt is dat het geleidelijk afbouwen van antidepressiva de sleutel tot succes is (Rosenbaum, Zajecka 1997). Dit wordt ook bevestigd in een recente studie van Baldessarini e.a. (Baldessarini e.a. 2010). In hun onderzoek werden 398 patiënten geïncludeerd met de diagnoses recidiverende depressies (n=224), paniekstoornis (n=75), bipolaire stoornis I (n=62) of een bipolaire stoornis II (n=37). Tweederde van de deelnemers waren vrouwen, de gemiddelde leeftijd bedroeg 42 jaar en de deelnemers werden behandeld met antidepressiva met een gemiddelde duur van 8.5 maanden. De antidepressiva werden snel (1-7 dagen) of geleidelijk (meer dan 14 dagen) afgebouwd. Terugval trad bij de snelle afbouw ongeveer twee keer zo snel op vergeleken met de geleidelijke afbouw. De snelle of geleidelijke afbouw had minder effect op antidepressiva met een langere halfwaardetijd. `Provocerende’ bevindingen waren dat het effect niet afhing van de dosis van de antidepressiva of de duur van het gebruik, maar van de diagnose. Zo zou terugval eerder optreden bij paniek dan bij depressie. De bevindingen hebben implicaties voor het klinisch handelen en voor de opzet en interpretatie voor RCT’s. De `provocerende’ bevindingen noopte The American Journal of Psychiatry tot een Editorial (Freedman), waarin verder op het onderzoek werd ingegaan. Antidepressiva met een korte halfwaardetijd zoals paroxetine en venlafaxine geven eerder een terugval, ook al zijn deze middelen geleidelijk afgebouwd. Een andere belangrijke factor is de setting van het onderzoek, namelijk Sardinië. De populatie is relatief gezien genetisch geïsoleerd en niet zo genetisch gemengd als bijvoorbeeld bevolkingsgroepen in de Verenigde Staten. Daardoor kunnen bij de Sardiniërs in dit onderzoek de verschillen in response op de behandeling meer homogeen zijn en niet `vertroebeld’ worden door genetische heterogeniteit. Als daarom een terugval wordt gevonden bij snel afbouwen, dan is dat voor die homogene groep zuiverder en levert het meer bewijskracht op dan wanneer een terugval wordt gevonden binnen een heterogene groep.

`Loont’ afbouwen?

Het Nederlands project MASTER (Medicatieafbouw Angst Studie TERugvalpreventie) (zie ook het artikel van Willemijn Scholten over Terugvalpreventie van angststoornissen in het themanummer van Silhouet september 2010) geeft aan dat de terugvalkans direct na het afbouwen vrij groot is. Zo blijkt dat bij sociale fobie 36% binnen zes maanden na het afbouwen is teruggevallen. Bij de paniekstoornis valt binnen 10 weken alweer 37% van de mensen die hun antidepressiva hadden afgebouwd , terug. Een kanttekening hierbij is natuurlijk wel dat we niet weten welk percentage van de mensen die de antidepressiva blijven gebruiken, ook weer terug vallen in hun psychiatrisch ziektebeeld. Maar doorgaans beschermt continuering van de antidepressiva meer tegen een terugval dan het afbouwen ervan.

Beleid maken voor de fase na afbouwen

Na het afbouwen van antidepressiva is het gezien de terugvalpercentages nodig om actie te ondernemen en niet alleen maar afwachten wat er gebeurt. Het is uiteraard veel beter om een preventiebeleid te starten na het afbouwen. MASTER heeft daartoe een terugvalpreventieplan ontwikkeld en de doelstelling laat zich als volgt formuleren: `Onderzoeken of het afbouwen van antidepressiva in een speciale afbouwgroep een minder hoog risico geeft op terugkeer van angstklachten, dan het afbouwen van de medicatie zonder deze speciale groepstraining. Ook onderzoeken we welke mensen een verhoogd risico op terugkeer van de angstklachten hebben.’ Belangrijk is dat niet alleen medicatieafbouwtraining wordt genoemd als essentieel onderdeel om de terugvalkans te verkleinen, maar dat er ook oog is voor de fase na de afbouw en dat daarvoor speciaal beleid wordt gemaakt. Wat buiten het kader van dit essay valt, maar wel goed is om te noemen, is dat terugvalpreventie ook moet worden toegepast na een succesvolle behandeling van een psychiatrische aandoening. Het `MASTERplan’ is meer dan de fase na het afbouwen van antidepressiva.

Is er al een richtlijn afbouwen van antidepressiva?

Mijn indruk is dat buiten Nederland ook niet echt richtlijnen over afbouw van antidepressiva voorhanden zijn. Ook wel logisch, want anders hadden we deze wel gevonden op internet. Informatie bij de Royal College of Psychiatrists levert op dat er vooralsnog geen echte richtlijn is, maar dat er wel gewerkt wordt aan een soort richtlijn: `We are currently working on a Online CPD Online Module with Mind on “coming off medications” but this is not yet available’. Het is grappig dat als ik informeer bij de American Psychiatric Association ik verwezen word naar de Royal College of Psychiatrists.

Afbouwschema Antidepressiva

Op basis van de beschikbare informatie en door het aanschrijven van de fabrikanten van antidepressiva heb ik een afbouwschema 2010 opgesteld. Het kan een leidraad zijn voor het afbouwen en niet meer dan dat. Per situatie zal bezien moeten worden of tijdens het afbouwen even een `pas op de plaats’ moet worden gemaakt door wat langer op een bepaalde dosering te blijven zitten. Omdat er toch weer klachten optreden, kan het ook nodig zijn om naar een hogere dosering terug te gaan. Dat vraagt om een goed samenspel tussen patiënt en hulpverlener. Dat vraagt ook om een preventieplan, mochten de klachten toch weer terug komen.

			Afbouwschema antidepressiva 2010
			uitgangsdosis		week 1		week 2		week 3		week 4
TCA's			≥ 150 mg		75 mg		50 mg		25 mg		25 mg
TCA's			< 150 mg		75 mg		50 mg		25 mg		25 mg
bupropion			300 mg		150 mg*
bupropion			*afbouw kan		overwogen		worden, maar		Is niet		noodzakelijk
citalopram			> 20mg		20 mg		20 mg		10 mg		10 mg
citalopram			20 mg		10 mg		10 mg
duloxetine			120 mg		60 mg		30 mg
duloxetine			60 mg		30 mg
escitalopram			20 mg		10 mg		10 mg
fluoxetine			60 mg 40 mg 20 mg						10 mg
fluvoxamine			≥ 150mg		100 mg		100 mg		50 mg		50 mg
fluvoxamine			< 150 mg		50 mg		50 mg
mianserine			> 15 mg		15 mg		15 mg
mianserine			15 mg		0 mg
mirtazapine			> 15 mg		15 mg		15 mg
mirtazapine			15 mg
moclobemide			> 300 mg		300 mg		300 mg
moclobemide			300 mg
paroxetine			uitgangsdosis		per week		met 10 mg		afbouwen		tot 10 mg
							z.n.		nog 4 weken		5 mg
sertraline			≥ 150mg		100 mg		100 mg		50 mg		50 mg
sertraline			< 150 mg		50 mg		50 mg
trazodon			alle doses		dagelijks met		50-100 mg		afbouwen
Venlafaxine			per week		75 mg		afbouwen		tot		75 mg
Venlafaxine			vanaf 75 mg		per week		37.5 mg		afbouwen

Afbouwen is geen sinecure. Baldessarini e.a. noemen het zelfs een trauma dat te vergelijken is met een ingrijpend life event. Dat vraagt om een begeleiding met kennis van zaken en in een tijd waarin richtlijnen steeds meer een cruciale rol vervullen, om een eigen richtlijn. In één van de volgende uitgaven van Silhouet zullen we een conceptrichtlijn presenteren. Vooralsnog bij gebrek aan beter.

Jan van Ingen Schenau

arts/hoofdredacteur Silhouet focus op angst en depressie

Dit was een artikel het afbouwen van antidepressiva. Voor meer interessante artikelen kunt u een abonnement afsluiten bij Silhouet voor slechts 39 euro per jaar.

Bij het afsluiten van een abonnement ontvangt u gratis het boek Antidepressiva (2^e druk) of gratis het themanummer DWANG of gratis het themanummer Richtlijnen angst en depressie!

< Vorige		Volgende >