Paniekstoornis

Rob de Wit had het gemaakt. Als 26-jarige software-expert adviseerde hij computergebruikers over de hele wereld en verdiende geld als water. Zijn mobieltje stond altijd aan en als de telefoon overging voor een zoveelste adviesvraag, begon ook meteen weer de kassa te rinkelen. Tot die fatale dag kwam. De dag waarop Rob een angstaanval kreeg die met geen pen te beschrijven was. Zijn hart bonkte en hij voelde zo’n vreselijke pijn op de borst, dat hij naar de EHBO ging uit angst voor een hartaanval. Daar liet men hem weten dat er met zijn hart niets aan de hand was. Toen er de weken daarna echter nieuwe golven van paniek door zijn hoofd gingen, stortte zijn wereld in. Hij durfde nog nauwelijks het huis uit te gaan uit angst voor een nieuwe aanval en belandde in de ziektewet. Vooralsnog ziet hij nog geen licht in de tunnel.

Wat is een paniekstoornis?

Een paniekáánval is een periode van hevige angst, die plotseling ontstaat. Deze gaat gepaard met tenminste vier van de volgende symptomen:

• hartkloppingen transpireren
• trillen of beven ademnood
• pijn op de borst misselijkheid of buikklachten
• duizeligheid derealisatie (gevoel van onwerkelijkheid)
• angst om dood te gaan depersonalisatie (gevoel los van jezelf te staan)
• verdoofde of tintelende gevoelens opvliegers of koude rillingen.
• angst om gek te worden het gevoel je zelfbeheersing te verliezen

De meest gerapporteerde symptomen tijdens een aanval zijn hartkloppingen, transpireren, opvliegers en koude rillingen, trillen en duizeligheid.

Paniekaanvallen kunnen bij vele lichamelijke aandoeningen zoals chronische longaandoeningen, hartritmestoornissen of schildklierafwijkingen voorkomen. Maar ook psychiatrische ziekten zoals een angststoornis, depressie en hypochondrie kunnen een paniekaanval geven. Paniekaanvallen kunnen eveneens worden uitgelokt door psycho-actieve stoffen zoals cafeïne, cannabis, cocaïne en amfetaminen of juist door onthouding van alcohol en benzodiazepinen. Bij een paniekstóórnis treden meerdere paniekaanvallen op zonder duidelijke aanleiding en is als gevolg van een aanval gedurende tenminste één maand sprake van een voortdurende ongerustheid over het krijgen van een volgende aanval, bezorgdheid over de gevolgen van de aanval of  gedragsverandering in samenhang met de aanval, zoals het vermijden van bepaalde plaatsen. De DSM-IV-TR onderscheidt de paniekstoornis zónder agorafobie en de paniekstoornis mét agorafobie. Dit onderscheid is van belang bij de therapiekeuze. Van agorafobie is sprake als mensen plaatsen of situaties vermijden uit vrees er een paniekaanval te krijgen. Vaak worden mensenmenigten, reizen, bruggen en tunnels vermeden. Wereldwijd heeft ruim twee procent van de volwassen bevolking een paniekstoornis met of zonder agorafobie gehad.

{mospagebreak heading=Inleiding - Wat is het?&title=Bij wie komt de paniekstoornis voor?}

Bij wie komt de paniekstoornis voor?

Bij vrouwen komt de paniekstoornis anderhalf tot driemaal zo vaak voor als bij mannen. Ook de paniekstoornis met agorafobie komt vaker bij vrouwen voor. Vrouwen rapporteren ook vaker ademhalingsproblemen dan mannen. Een duidelijk verband tussen de paniekstoornis en leeftijd ontbreekt voor mensen tot 65 jaar. Bij leeftijdsgroepen vanaf 65 jaar komt de paniekstoornis minder vaak voor.

Individuele kwetsbaarheid

Een genetische kwetsbaarheid om een paniekstoornis te ontwikkelen is in familie- en tweelingstudies overtuigend aangetoond. Als een eerstegraads familielid een paniekstoornis heeft, is het risico zelf een paniekstoornis te ontwikkelen vijfmaal hoger dan wanneer er geen eerstegraads familieleden zijn met een paniekstoornis. Wát precies wordt overgeërfd, is nog onduidelijk. Concepten die hierin van belang lijken zijn gedragsinhibitie (‘behavioral inhibition’) en angstgevoeligheid (‘anxiety sensitivity’). Gedragsinhibitie is een persoonlijkheidskenmerk dat verwijst naar angst voor onbekende situaties, voor mensen en objecten en de neiging daarop met angst, verlegenheid en vermijding te reageren. Angstgevoeligheid is de neiging om symptomen van angst, zoals hartkloppingen, als gevaarlijk te interpreteren.

Levensgebeurtenissen

Risicofactoren in de kindertijd kunnen de kans op een paniekstoornis verhogen. Zo komt seksueel misbruik in de jeugd vaker voor en wordt de opvoedingsstijl (terugkijkend) beoordeeld als meer controlerend en minder warm. Ook is vaker angst in de kindertijd aanwezig. Deze factoren zijn echter aspecifiek: ze zijn ook verbonden met het ontstaan van veel andere psychische stoornissen. De meeste onderzoeken rapporteren een verhoogd aantal stressvolle levensgebeurtenissen voorafgaande aan het ontstaan van een paniekstoornis, vooral bij vrouwen en vooral optredend vlak voor het begin van de stoornis.

Interpretatie van lichamelijke sensaties

Mensen met paniekklachten hebben vaak een hoge angstgevoeligheid, een sterke neiging op zich onschuldige lichamelijke sensaties als gevaarlijk te interpreteren met als gevolg dat zij vaker angstig zijn voor lichamelijke sensaties. Een vicieuze cirkel kan ontstaan, waarin lichamelijke sensaties via verkeerde interpretatie tot angst leiden, resulterend in een toename van lichamelijke sensaties, wat weer resulteert in een verhoging van het angstniveau. In de cognitieve gedragstherapie voor de paniekstoornis wordt geprobeerd deze vicieuze cirkel te doorbreken.

{mospagebreak title=Hoe verloopt de paniekstoornis?}

Hoe verloopt de paniekstoornis?

De paniekstoornis ontstaat meestal als mensen midden in de twintig zijn. In Nederland zijn vrouwen gemiddeld 25 en mannen 28 jaar. Hoewel nog betrekkelijk weinig onderzoek voorhanden is, lijken de paniekklachten vaak te verergeren en deze verergering kan snel optreden. Verder hebben de meeste mensen met paniekaanvallen binnen één jaar steeds meer klachten. Het blijkt dat de helft van de mensen met een paniekstoornis deze binnen twee jaar na de eerste aanval heeft ontwikkeld en ruim één derde van de mensen met tenminste één paniekaanval ontwikkelt een paniekstoornis. De paniekstoornis heeft een chronisch fluctuerend beloop en het aantal paniekaanvallen varieert. Een studie met mensen die relatief kort een paniekstoornis hadden, laat zien dat deze mensen elk jaar 14 procent kans hadden om géén aanvallen meer te hebben, maar vervolgens ook elk jaar zeven procent kans om opnieuw een paniekaanval te krijgen. Uiteindelijk herstelt gemiddeld 30 tot 50 procent van de mensen, waarbij herstel gedefinieerd is als het niet meer voldoen aan de diagnose in het voorafgaande jaar. Wel laat het herstel vaak zes tot zeven jaar op zich wachten. Het verdwijnen van de klachten gaat echter niet direct gepaard met een volledig herstel van functioneren en een terugkeer naar de kwaliteit van leven van voordien.

Komen er bij de paniekstoornis nog andere psychische stoornissen voor?

Paniekaanvallen gaan gepaard met een verhoogd risico op het ontstaan van andere angststoornissen, depressie en alcoholproblematiek. Een kwart van de mensen met een paniekstoornis ontwikkelt binnen een jaar een tweede psychische stoornis en in vijf jaar stijgt het aantal mensen dat naast de paniekstoornis een depressie heeft van 20 naar 67 procent. Van de mensen met een paniekstoornis heeft 26 procent in hetzelfde jaar daarnaast een gegeneraliseerde angststoornis, 38 procent een specifieke of een sociale fobie, 26 procent een dysthyme stoornis en 46 procent een depressie.

{mospagebreak title=Wat zijn de gevolgen van de paniekstoornis?}

Wat zijn de gevolgen van de paniekstoornis?

De gedachte dat angststoornissen minder beperkend zouden zijn dan andere psychische stoornissen is inmiddels achterhaald. Vergeleken met stemmingsstoornissen, andere angststoornissen en alcoholproblematiek heeft de paniekstoornis een grote impact op het functioneren. Wereldwijd is de paniekstoornis geen belangrijke doodsoorzaak. Wel zijn er aanwijzingen dat mannen met een paniekstoornis een verhoogd risico hebben te overlijden aan hart- en vaataandoeningen. Daarnaast blijkt uit Amerikaans onderzoek dat 20 procent van de mensen met een paniekstoornis ooit een zelfmoordpoging heeft gedaan. De vraag doet zich dan meteen voor of er sprake is van een oorzakelijk verband. Onderzoek wijst inderdaad in die richting: bijna 75 procent van de zelfmoordpogingen vond plaats ná de eerste paniekaanval. Komt het verhoogde risico door de paniekstoornis of wordt deze veroorzaakt door andere psychische stoornissen die mensen naast de paniekstoornis hebben? Hierover bestaat nog onduidelijkheid, maar het feit dat één procent van de mensen zonder psychiatrische diagnose een zelfmoordpoging doet, zeven procent van de mensen met alleen een paniekstoornis en 26 procent van de mensen met een paniekstoornis die daarnaast andere psychische stoornissen hebben, suggereert dat de paniekstoornis zélf een risicofactor is en dat dit risico fors wordt verhoogd als iemand daarnaast nog een andere psychische stoornis heeft.

{mospagebreak title=Hoe kan de paniekstoornis worden herkend?}

Hoe kan de paniekstoornis worden herkend?

Hoewel zeker niet iedereen met een paniekstoornis hulp zoekt, zoeken mensen met een paniekstoornis vaker en sneller hulp dan mensen met andere psychische stoornissen, zeker als iemand daarnaast een agorafobie of andere stoornissen heeft. De manier waarop de klachten geïnterpreteerd worden en de hevige lichamelijke klachten die bij een aanval kunnen optreden verklaart waarom mensen snel hulp zoeken. Verwacht zou mogen worden dat dit de herkenning van het ziektebeeld zou moeten vergemakkelijken. Maar het probleem is dat mensen vaak hulp op de verkeerde plek zoeken, bijvoorbeeld bij medisch specialisten of op de Eerste Hulp. De lichamelijke klachten, en angst als secundaire klacht, bemoeilijkt de herkenning. In de huisartsenpraktijk wordt 40 tot 50 procent van de angstklachten herkend, terwijl cardiologen op de Eerste Hulp het klachtenpatroon slechts in een minderheid van de gevallen herkennen. Het niet tijdig herkennen van de stoornis staat een adequate behandeling in de weg. Het is van belang om alert te zijn op paniekklachten, juist in de eerste lijn en op de Eerste Hulp, ook als iemand zich niet met angst presenteert. Dit pleidooi heeft inmiddels zijn weg gevonden naar de diverse richtlijnen. Screeningslijsten kunnen nuttig zijn om de paniekstoornis met of zonder agorafobie tijdig te herkennen. Voorbeelden zijn de Short Mood Scale en de Vierdimensionale Klachtenlijst. Beide zijn in de huisartspraktijk goed bruikbaar. De diagnose wordt gesteld als iemand aan de DSM-criteria voldoet. Als het onderscheid met andere ziekten moeilijk is, kan het gebruik van (semi-)gestructureerde interviews handig zijn. Voorbeelden hiervan zijn het Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders (SCID-I), het Mini-International Neuropsychiatric Interview (MINI) en het Composite International Diagnostic Interview (CIDI).

{mospagebreak title=Is de paniekstoornis behandelbaar?}

Is de paniekstoornis behandelbaar?

In 2003 is een multidisciplinaire richtlijn opgesteld voor de behandeling van de paniekstoornis (www.ggzrichtlijnen.nl). Het deel over de medicamenteuze behandeling komt grotendeels overeen met de richtlijn Farmacotherapie Angststoornissen.

Gedragstherapie 

Paniekklachten en agorafobie kunnen behandeld worden met medicatie of met cognitieve gedragstherapie, een vorm van psychotherapie. Beide behandelvormen hebben ook een positief effect op angstklachten en somberheid die mensen met een paniekstoornis vaak hebben. Welke behandelvorm wordt geadviseerd, hangt af van de aanwezigheid van agorafobie of een depressie. Als naast de paniekstoornis hooguit lichte depressieve klachten en/of een lichte agorafobie aanwezig is, zijn beide behandelvormen even effectief. In overleg met de patiënt wordt dan gekozen voor één van beide behandelingen. Een combinatiebehandeling is in deze situatie niet effectiever. Bij een paniekstoornis die gepaard gaat met een ernstige depressie maar niet gepaard gaat met veel agorafobische klachten, wordt medicamenteuze behandeling als eerste stap geadviseerd. Als er een matig ernstige of ernstige agorafobie is gediagnosticeerd, wordt een combinatiebehandeling van zowel medicatie als psychotherapie aanbevolen.

Medicatie

Omdat alle antidepressiva ongeveer even effectief zijn, wordt de keuze bepaald door veiligheid en bijwerkingen. Om die reden zijn de serotonine heropnameremmers (SSRI’s) middelen van eerste keuze bij de paniekstoornis met en zonder agorafobie, gevolgd door de tricyclische antidepressiva (TCA’s). Vanwege het ontstaan van afhankelijkheid wordt geadviseerd om benzodiazepinen alleen voor te schrijven als SSRI’s, TCA’s en psychotherapie niet effectief zijn. De irreversibele MAO-remmer fenelzine is bedoeld voor therapieresistente patiënten. Het middel kan in Nederland alleen op artsenverklaring worden voorgeschreven.

Psychotherapie

Twee psychotherapeutische behandelingen zijn effectief bij de behandeling van de paniekstoornis met en zonder agorafobie: psychologisch paniekmanagement en exposure in vivo. Paniekmanagement is vooral effectief als paniek of de angst voor paniek op de voorgrond staan. Exposure in vivo wordt aangeraden als iemand last heeft van agorafobische vermijding.

Psychologisch paniekmanagement

Psychologisch paniekmanagement (PM) is een verzamelnaam voor behandelvormen. In deze behandelvormen vindt een geruststellende herinterpretatie plaats van panieksensaties, worden copingvaardigheden aangeleerd, en wordt iemand blootgesteld aan panieksensaties. De behandelvormen verschillen in de wijze waarop ze dit doen, en in de nadruk die elk van de elementen krijgt. De meest onderzochte vormen zijn Cognitive Therapy Package, Panic Control Treatment en Applied Relaxation (zie www.silhouet-online.nl voor de werking en het effect van deze therapievormen).

Exposure in vivo

Exposure in vivo (EV) is een behandelvorm waarbij de patiënt bij herhaling wordt blootgesteld aan situaties en prikkels die angst en/of vermijding oproepen, net zolang tot de angst is verdwenen. Het merendeel van de patiënten (60 tot 80 procent) heeft baat bij de behandeling. Positieve effecten op vermijding zijn daarbij beter aangetoond dan positieve effecten op panieksymptomen. De effecten van exposure in vivo op paniekstoornis met of zonder agorafobie zijn over het algemeen duurzaam. Hoe terugval het beste behandeld kan worden, is nog onduidelijk. Van de behandeling bestaan diverse varianten die enigszins in effectiviteit kunnen verschillen:

De behandeling dient minimaal twee tot drie maanden te duren waarbij dagelijks één uur moet worden geoefend. Tijdens de therapie valt ongeveer 10 tot 20 procent van de patiënten uit. Goede instructies en zo nodig het verlagen van intensiteit of frequentie van de blootstelling zijn van belang.

Neeltje Batelaan is als psychiater werkzaam bij GGZ Buitenamstel, Zorgprogramma Angststoornissen te Amsterdam. Daarnaast doet zij promotieonderzoek naar de paniekstoornis en milde paniek bij het Trimbos-instituut (Utrecht) en VU-Medisch Centrum/ GGZ Buitenamstel (Amsterdam).

Dit artikel is een bewerking van het hoofdstuk paniekstoornis uit het jaarboek Nationale Monitor Geestelijke Gezondheid. Jaarboek 2005. H. van 't Land, C. de Ruiter. Uitgave: Trimbos-instituut 2006. Te bestellen via www.trimbos.nl/producten, of tel. 030-2971180. Bestelnummer AF0678, prijs € 22,00. Het uitvoerige artikel over paniekstoornis is ook gratis te raadplegen op www.trimbos.nl.

Bron: Silhouet, focus op angst en depressie.