Neurofeedback bij angst en depressie

De afgelopen jaren hebben in het teken gestaan van de promotie van biologische factoren bij psychiatrische stoornissen. Toch heeft dit niet per se tot meer optimisme geleid over het succes van de behandeling. Vooral als het brein erbij betrokken is, zou dit de cliënt onvoorspelbaarder en zelfs gevaarlijker kunnen maken dan het model waarbij de klachten psychologisch begrepen worden. Immers, het gaat om biologische processen, waar de cliënt geen grip op heeft. Dankzij de ontwikkeling van antidepressiva heeft de biologische psychiatrie een vaste plaats in de behandeling gekregen. Hoewel aanvankelijk specifieke resultaten werden toebedacht aan deze antidepressiva, bleek al snel dat de toepassingsgebieden niet specifiek waren maar juist zeer breed, van angst- tot eetstoornissen. De verbetering van patiënten is daarbij kleiner dan vaak wordt aangenomen.

Een relatief nieuwe toepassing van hersenonderzoek betreft het gebruik van neurofeedback (NF). Dit is een psychologische leermethode, waarbij de cliënt door gerichte feedback van de eigen hersenactiviteit controle kan krijgen over die activiteit. Dit zou moeten resulteren in gedrags- en stemmingsverbetering. In dit artikel gaan we in op de samenhang van hersenactiviteit met angst en stemming, en het gebruik daarvan bij neurofeedback.

{mospagebreak heading=Inleiding&title=Angst, stemming en EEG}

EEG
De hersenen vertonen elektrische verschijnselen en via een EEG (electro-encefalogram) kunnen die worden gemeten. Een 19-tal elektroden worden op de hoofdhuid geplaatst en een vel vol `kriebellijntjes' is het resultaat. De lijntjes zeggen of we druk bezig zijn, zitten te doezelen of te slapen. Ze zeggen iets over de toestand van de hersenen.

Angst, stemming en EEG
Het EEG wordt geproduceerd door de pyramidaalcellen in de buitenste laag van de hersenschors. Deze cellen spelen een rol in de ontelbare terugkoppelingen tussen dieper gelegen gebieden in het brein zoals de thalamus en hippocampus, en de hersenschors. De betekenis van het EEG hangt af van het gebied waarin deze cellen liggen: in het voorste deel van het hersenen gaat het ondermeer over aandacht, emoties en organisatie. Bij EEG is er sprake van wisselstroom, en de frequentie waarmee deze stroom wisselt speelt een rol in de betekenis van het EEG. Heel langzame frequenties hebben met inslapen en slaap te maken (0-8 Hz; delta en theta golven). Alfa (8-12 Hz) is het rustritme van het brein. Beta (14-30 Hz) en gamma (30-40 Hz) verwijzen naar activatie van het brein in termen van doorbloeding en stofwisseling. Deze frequenties kunnen allemaal op de voorgrond treden al naar gelang de situatie waarin iemand zich bevindt. Bij ontregeling is er een frequentiepatroon te zien dat niet aansluit bij de situationele eisen. Een model dat bij EEG en angststoornissen vaak wordt gebruikt is het zogenaamde arousal model. Arousal wordt dan gezien als een dimensie van activatie: van coma tot paniek, en alles wat daar tussen ligt. Een groot aantal studies rapporteert een toename van beta-activiteit in de rechterhemisfeer van het brein en vaak wordt aangenomen dat de verhoogde arousal van het brein een pathogene (ziekmakende) factor vormt bij angststoornissen.

{mospagebreak title=Verschillen linker en rechter frontale schors}

Verschillen linker en rechter frontale schors
Bij gemoedsstemmingen is vastgesteld dat activiteit in het linker frontale gebied samenhangt met positieve emoties en herinneringen en het rechtergebied vooral met negatieve. Bij mensen met stemmingsstoornissen wordt links frontaal vaak meer alfa-activiteit gevonden dan rechts. Dit betekent dat het brein daar dus verminderd actief is. De actievere rechterhelft veroorzaakt zodoende meer negatieve emotie. Ook hangt dit samen met het terugtrekken uit sociale situaties, terwijl activiteit van de linkerhelft juist samenhangt met toenadering. Onderzoekers op dit terrein gaan er niet van uit dat iedereen die een verhoogde alfa-activiteit linksvoor laat zien, depressief zal worden. Het wordt meer als een risicofactor gezien, die een verhoogde kwetsbaarheid voor depressie weergeeft in het geval van negatieve life events. Recente studies laten zien dat de verhoogde activiteit rechtsvoor gerelateerd is aan angst en depressie en aansluit bij de praktijk dat angst en depressie vaak gelijktijdig voorkomen. Er zijn aanwijzingen dat de verhoogde activiteit in de rechterhemisfeer een trait-marker is van iemands emotionele stijl, die zelfs de ontwikkeling van psychopathologie, met name angst, kan voorspellen.

{mospagebreak title=Angst en paniekaanvallen}

Angst en paniekaanvallen van Hans
Hans van Drongelen (37) meldde zich in oktober aan met angst en paniekaanvallen, depersonalisatie- en derealisatieklachten. Hij was vaak lichamelijk gespannen, had maagklachten en sliep slecht.Hij had al 19 jaar klachten en een jaar geleden is hij opgenomen op de PAAZ in verband met derealisatieklachten. Hij kreeg nazorg groepsgesprekken in de psychiatrie. In afwachting van zijn deelname aan cognitieve therapie stemde zijn psychiater in met neurofeedbackbehandeling. Hij heeft begeleiding van een coach in verband met begeleid wonen, en zijn part-time werk als metaalwerker verloopt via de sociale dienst.

De diagnostiek laat links frontaal erg veel langzame EEG activiteit zien (4-6 Hz). Besloten wordt om deze activiteit naar beneden te trainen, om zodoende de linkerfrontale schors te activeren. In tweede instantie wordt alfa (8-12 Hz) op het achterhoofd met de ogen dicht omhoog getraind, in verband met de angst. Wanneer er sprake is van angstklachten en bij de diagnostiek wordt achter in het hoofd weinig alfa activiteit aangetroffen, dan kan het doen toenemen daarvan leiden tot afname van angst. Door de toename van alfa in dat gebied neemt de rust toe. Later doen we dit met ogen open, samen met beta1 (12-16 Hz) naar beneden, opnieuw om de rust te vergroten. Ten slotte wordt ook het SensoriMotorRitme (SMR; 12-15 Hz) getraind. Dit ritme is gebaseerd op activiteit van de thalamus. Toename van deze activiteit leidt tot minder impulsiviteit en stabiliseert het brein ondermeer door verhoging van de vuurdrempel van uiteenlopende groepen zenuwcellen.

De eerste sessies verlopen emotioneel wisselend: boos, met depersonalisaties, onrustig, bang. Wel rapporteert cliënt aan het eind van de sessies meer rust en meer energie. De slaapklachten blijven onverminderd. Na de zevende sessie start de cognitieve therapie. In de werksfeer merkt Hans dat hij minder hard hoeft te werken om toch een goed resultaat te krijgen. Hij kan zijn taken gewoon doen `zonder te hoeven wachten op helderheid'. Vanaf de 15e sessie nemen de slaapklachten af. Na 20 sessies onderneemt Hans steeds meer: hij gaat het volleyballen van zijn oude club weer opzoeken, neemt de fiets naar en van het werk en is wezen voetballen met een vriend. De angst neemt steeds verder af, hoewel bij vermoeidheid en stress de derealisaties af en toe aanwezig blijven. Hij werkt inmiddels full-time en dat kost wel veel energie, maar die heeft hij ook. Na 37 sessies wordt de behandeling halverwege maart afgesloten. Frontaal is de activiteit genormaliseerd, alfa is nog slechts licht verlaagd. Hans realiseert zich dan dat hij wel erg hard geroepen had dat het allemaal fantastisch ging, maar komt tot de conclusie dat hij ook zijn onzekerheid meer wil laten zien. Bij follow-up na een maand gaat het onverminderd goed. Bij de reis naar Nijmegen was hij een ongeval tegen gekomen. Hoewel dit hem wel aangreep kon hij toch rustig blijven in de file die daardoor ontstond.

{mospagebreak title=Angst, stemming en neurofeedback}

Angst, stemming en neurofeedback
Wat is nu de bijdrage van NF aan Wat is nu de bijdrage van NF aan het herstel van Hans? Naarmate de training vordert verminderen zijn klachten. Maar, zal de oplettende lezer zeggen, hij krijgt ook groepsgesprekken en cognitieve therapie. Hoe heeft hij dan geleerd om zijn alfa te beïnvloeden? En leidt dat dan tot verandering in gedrag? NF is een operante conditioneringsprocedure waarbij cliënten zoals Hans leren om controle te krijgen over EEG-activiteit. Het leerproces vindt plaats op onbewust niveau, net zoals we niet kunnen verklaren hoe we leren fietsen, maar op een gegeven moment kunnen we het. Vóór de training wordt vaak een EEG assessmentprocedure afgenomen, waarbij het functioneren van de cliënt bij ogen dicht, ogen open en tijdens taken wordt vergeleken met gegevens uit een database. Op basis daarvan kan worden vastgesteld welke frequenties afwijken op welke locatie op de schedel. In de training wordt het EEG gemeten en door de computer omgezet in staafdiagrammen op een scherm. Op het moment dat het EEG zich in de gewenste richting ontwikkelt kan dit vergezeld gaan van geluid. Ook kunnen er spelletjes gespeeld worden waarbij de voortgang afhangt van het EEG, denk aan pacman, maar ook puzzels en racespelletjes. Hierdoor leent neurofeedback zich ook goed voor kinderen. De kern bij NF is telkens dat gewenste EEG-activiteit in real time wordt beloond. Vijftien tot twintig procent van de cliënten blijkt het EEG niet te kunnen beïnvloeden. Tot nu toe is onduidelijk waardoor dit komt. Recent onderzoek suggereert dat voeding en allergieën daarbij een rol spelen. Een behandelsessie duurt doorgaans 45 tot 60 minuten en een complete behandeling neemt zo'n 25-50 sessies in beslag.

{mospagebreak title=Neurofeedback en angst}

Neurofeedback en angst
In een overzichtsstudie van Moore (2005) worden de resultaten van neurofeedback besproken bij gegeneraliseerde angststoornis, fobie, obsessieve compulsieve stoornis (OCS) en posttraumatische stress stoornis (PTSS). Bij een gegeneraliseerde angststoornis vonden Watson e.a. dat zij die leerden om alfa onder controle te krijgen al na vier sessies verbeterden. De studie is ongecontroleerd en een placebo-effect is niet uit te sluiten. Als verweer gaven Watson e.a. aan dat toegenomen alfa samenhing met afgenomen angst. Bovendien nam alfa toe vóór de angst afnam, de patiënten hadden geen weet van hun succesratio en allen hadden een geschiedenis van onsuccesvolle behandelingen achter de rug. Studies uit de jaren zeventig konden geen effect van NF bij OCS vaststellen. Eén studie vergeleek het effect van gangbare behandeling met gangbare behandeling én NF bij PTSS. NF had betrekking op alfa en theta. Aan het eind van de behandeling waren de gangbare + NF patiënten verbeterd op alle persoonlijkheidsvragenlijsten. Na dertig maanden waren alle 14 gangbaar behandelde patiënten teruggevallen en bij gangbaar + NF behandeling slechts drie. Medicatiegebruik in de groep met NF was verminderd, terwijl dat in de gangbare groep juist was toegenomen. In een andere studie waren drie feedbackgroepen, een ontspanningsgroep en een controlegroep. Alle drie de feedbackgroepen gingen vooruit, maar de alfa NF groep het meest. Ook in een gecombineerde alfa- en spierspanningsfeedbacktraining vond een sterke toename van alfa plaats en een significante afname van angstscores. Op basis van de criteria die zijn ontwikkeld door de American Psychological Association Clinical Psychology Division is de status van NF bij angstbehandeling `probably efficacious'.

{mospagebreak title=Asymmetrietraining}

Asymmetrietraining
Voor depressie zijn voornamelijk case studies bekend waarbij de alfa asymmetrie is getraind. Daarbij wordt het verschil in alfa tussen rechts en links gedeeld door de soms van rechts en links. Dit levert een asymmetriescore op die onafhankelijk is van dehoeveelheid alfa activiteit. Een positieve score betekent dat rechts meer alfa activiteit voorkomt dan links. Baehr e.a. hebben tot 5 jaar follow-up bij deze casussen gedaan om te zien of de gerealiseerde asymmetrie gehandhaafd bleef. Al meerdere malen is gebleken dat bij remissie na medicatie de gebrekkige alfa asymmetrie terug kwam, hetgeen kan wijzen op een blijvende kwetsbaarheid voor toekomstige depressies. Bij de NF studies bleef het asymmetrie effect behouden. Hammond paste een ander protocol bij negen patiënten met ernstige depressie. Daarbij werd op twee locaties linkszijdig getraind. Het doel was het verminderen van langzame frequenties als theta en alfa, en het vermeerderen van beta 1 (15-18 Hz). Bij follow-up na één jaar had 78% een relevante vooruitgang behouden. Opmerkelijk hier is dat het om ernstige problematiek ging, terwijl veel medicatiestudies betrekking hebben op gematigde depressie. Niettemin moet worden vastgesteld dat het bewijs voor het effect van NF bij depressie nog geleverd moet worden en dat NF tot die tijd niet als evidence-based interventie voor depressie mag worden beschouwd.

{mospagebreak title=Hoe werkt neurofeedback?}

Hoe werkt neurofeedback?
Uit het voorgaande is nog steeds niet naar voren gekomen hoe neurofeedback werkt. Een studie van Egner & Gruzelier suggereert dat er een verandering in informatieverwerking van het brein optreedt. Ook functionele MRI laat zien dat bepaalde dieper gelegen structuren van het brein, zoals de anterior cingulate bij ADHD, worden geactiveerd door NF. De oorzaak van deze veranderingen worden toegeschreven aan Long Term Potentiation, de langdurige toename van synaptische transmissie (zie ook www.silhouet-online.nl onder button Artikelen onder N: neurotransmissie). Als gevolg van de herhaalde stimulering van de synaps zou een toename van meerdere type receptoren op de post-synaptische cel ontstaan. Long Term Potentiation wordt geacht een belangrijke rol te spelen in de plasticiteit van het brein. De casus maakt duidelijk dat er in de praktijk van de zorg veel zaken door elkaar lopen die aandacht vereisen. Neurofeedback vindt niet plaats in een vacuüm en vele factoren beïnvloeden de klachten, zoals de therapeut-cliënt relatie die van belang is bij die situaties waarin de training een beroep doet op de motivatie van de cliënt. Daar waar andere, effectieve behandelingen bekend zijn lijkt het logisch hier gebruik van te maken in samenhang met neurofeedback. Onderzoek naar de effecten van deze combinaties is er nog niet.

Neurofeedback kan een geheel eigen bijdrage leveren aan de hulpverlening bij angst en depressie. Hoewel sommige studies suggereren dat uitsluitend neurofeedback voldoende is voor blijvende verandering, zal dit voor veel patiënten niet zo zijn. Vandaar dat het aanbeveling verdient om dan tevens gebruik te maken van die behandelingen die al gebleken effectief zijn, zoals cognitieve gedragstherapie en exposure, zoals ook in de casus het geval was. Vaak hebben cliënten hier al negatieve ervaringen mee, en zijn ze verbaasd dat het nu wel lukt. Ook kan medicatie behulpzaam zijn, zeker op de korte termijn. Het is duidelijk dat neurofeedback een zich snel ontwikkelende discipline is met een heleboel uitdagingen. Om te beginnen moet meer en methodologisch verantwoord onderzoek worden uitgevoerd, zodat de huidige veelbelovende resultaten kunnen worden getoetst op hun houdbaarheid. Daarnaast moeten nieuwe, snellere protocollen worden ontworpen en onderzocht, al dan niet naast psychotherapie en farmacotherapie. Tenslotte neemt de behoefte aan gekwalificeerde professionals toe, die in staat zijn alle relevante factoren van een klacht te kunnen evalueren en te integreren in een behandeling.

Dr. Rien Breteler is GZ-psycholoog en onderzoeker bij de sectie Klinische Psychologie van het Behavioral Science Institute van de Radboud Universiteit in Nijmegen.
Daarnaast is hij voorzitter van de sectie Neurofeedback van het NIP en directeur van EEG Resource Institute in Nijmegen.

Drs. Martin van Beek werkt als psycholoog bij EEG Resource Institute in Nijmegen, waarbij zijn specialisatie op het gebied van angst en depressie ligt. Daarnaast is hij bestuurslid van de sectie Neurofeedback van het NIP.

Bron: Silhouet, focus op angst en depressie

Voor meer interessante artikelen kunt u een abonnement afsluiten bij Silhouet voor slechts 25 euro per jaar.

{mos_fb_discuss:2}