Het ontstaan en behandelen van angstproblemen. Pavloviaans conditioneren

Veel angstproblemen kunnen worden verklaard met klassieke (Pavloviaanse) conditionering. Van klinisch groter belang is dat de Pavloviaanse benadering een procedure oplevert, namelijk extinctie of uitdoving, die de basis vormt voor exposuretherapie. We volgen Lenthe, een vrouw met een muizenfobie.

Lenthe is een jonge vrouw van 28 jaar met een specifieke fobie voor muizen. Ze heeft deze angst niet haar hele leven gehad maar pas in de pubertijd ontwikkeld. Ze zegt zelf dat haar angst is ontstaan tijdens een schoolkamp in de brugklas. Tijdens dit schoolkamp logeerden de kinderen op de hooizolder van een grote boerderij waar ook varkens en paarden werden gehouden. Het voer voor de varkens was opgeslagen op de warme hooizolder en vele muizen deden zich er tegoed aan. Tijdens haar slaap liep één van de muizen over het gezicht van Lenthe en schrok ze wakker. Door een allergische reactie op het hooi krijgt Lenthe het zo benauwd dat ze begon te hyperventileren. Het was een afschuwelijke ervaring en ze had het idee dat ze ging sterven. Gelukkig kwam de lerares met een papieren zak en kreeg ze na enkele minuten haar ademhaling weer onder controle. Sinds deze ervaring is ze erg bang voor muizen, al bij het zien van een plaatje van een muis breekt haar het angstzweet uit. Het is zelfs zo erg dat ze alle plaatsen waar muizen voor kunnen komen, zoals kelders en schuren, vermijdt.

Pavloviaans conditioneren
Veel angstproblemen kunnen worden verklaard in termen van Pavloviaans (klassiek) conditioneren. Bij Pavloviaans conditioneren wordt een neutrale stimulus (NS) gekoppeld aan een relevante stimulus, de ongeconditioneerde stimulus (UCS). De NS zal voor aanvang van het conditioneren niet leiden tot een respons; op de UCS wordt wel gereageerd met een zogenaamde ongeconditioneerde respons (UCR). Echter, na de vorming van een associatie tussen de NS en UCS leidt het aanbieden van de NS wel tot een respons, de geconditioneerde respons (CR). De NS is nu een geconditioneerde stimulus (CS) geworden. Ter verduidelijking van al deze termen zal nu kort het klassieke voorbeeld van de hond van Pavlov (1927) worden besproken.
In het experiment van Pavlov krijgt een hond het geluid van een bel te horen gevolgd door het krijgen van een stukje vlees. Als reactie op het krijgen van dit vlees gaat de hond automatisch kwijlen. Nadat de bel herhaaldelijk wordt aangeboden in combinatie met het vlees, begint de hond al te kwijlen bij het horen van de bel, nog voordat hij het vlees heeft gekregen. Aan het begin van dit experiment heeft de bel geen betekenis voor de hond en kan worden beschouwd als de NS. Het vlees is voor de hond wel een relevante stimulus, UCS, en de hond reageert op het vlees met een kwijlen, de UCR. Door de bel herhaaldelijk te koppelen aan het krijgen van vlees ontstaat er een associatie tussen de bel (nu CS) en het vlees (UCS). De bel gaat dan fungeren als een signaal voor het krijgen van vlees en veroorzaakt nu ook een kwijlrespons, de CR.
Maar wat heeft nu de hond te maken met de casus van Lenthe? Ook bij Lenthe is er sprake van Pavloviaanse conditionering. De muis was voor het schoolkamp een neutrale stimulus die niet tot een angstrespons leidde. Door de muis te koppelen aan een akelige gebeurtenis, het krijgen van een door allergie uitgelokte hyperventilatie-aanval, is de muis niet langer neutraal. De muis gaat functioneren als signaal voor deze nare ervaring en roept daarbij zelf een angstrespons op. Door situaties te vermijden waar muizen voor kunnen komen, verkleint Lenthe de kans om een muis tegen het lijf te lopen met als groot voordeel dat ook haar geconditioneerde angstrespons uitblijft.

Uitdoving en omgeving
Naast een mogelijke verklaring voor het ontstaan van angstproblemen levert de Pavloviaanse benadering een procedure op die klinisch gezien van veel groter belang is, namelijk extinctie of uitdoving. Tijdens extinctie wordt de CS net zolang aangeboden totdat er geen zichtbare CR meer optreedt. Dit is de basis voor exposuretherapie (Ost, 1997). In bovenstaande casus kan Lenthe, onder begeleiding, stap voor stap worden blootgesteld aan muizen. Te beginnen met een eenvoudige stap, bijvoorbeeld het op afstand zien van een muis in een glazen bak, en eindigend met de moeilijkste stap, het vastpakken van een (tamme) muis. Elke stap wordt net zolang herhaald totdat Lenthe geen angst meer heeft. Hoewel deze therapie erg efficiënt is, komt er toch regelmatig terugval voor. Bouton (2002) kan deze terugval eenvoudig verklaren. Volgens hem wordt tijdens extinctie de CS-UCS associatie niet uitgewist, maar wordt er een extra associatie gevormd, namelijk tussen de CS en het uitblijven van de UCS ofwel CS-noUCS. Hierdoor krijgt de CS een dubbele betekenis: de voorspeller van de komst van de UCS en ook van het uitblijven van de UCS. Welke associatie uit het geheugen wordt opgehaald hangt af van de omgeving (context) waarin de CS wordt aangeboden. Hierbij is de CS-noUCS associatie veel gevoeliger voor veranderingen in de omgeving dan de CS-UCS associatie.
Wat betekent dit in het geval van exposure therapie? In de beschreven casus leert Lenthe de associatie tussen de muis en de hyperventilatie-aanval in de context schoolkamp /hooizolder. Deze associatie is niet afhankelijk van deze context en generaliseert makkelijk naar andere situaties en plekken. Vervolgens krijgt Lenthe exposuretherapie in een angstkliniek onder begeleiding van een psychologisch therapeut. In deze omgeving wordt de CR uitgedoofd en leidt de presentatie van een muis inderdaad niet langer tot angstgevoelens. Echter, wanneer Lenthe weer thuiskomt, treedt haar angst voor muizen opnieuw op. Dit komt doordat de CS-UCS minder gevoelig is voor veranderingen in omgeving, dus makkelijker uit het geheugen wordt opgehaald, dan de CS-noUCS associatie.

Terugval voorkomen
Hoewel de CS-noUCS associatie erg gevoelig is voor veranderingen in de omgeving zijn er verschillende manieren om terugkeer van de uitgedoofde respons te beperken. Hierbij is vooral dierexperimenteel onderzocht welke methoden geschikt zijn. Zo blijkt uit onderzoek met ratten dat wanneer de extinctie in meerdere contexten plaatsvindt er minder terugkeer optreedt bij het aanbieden van de CS in een andere omgeving (Gunther, Deniston, & Miller, 1998). In de kliniek zou dit betekenen dat de exposuresessies op meerdere locaties door verschillende therapeuten zouden moeten worden gegeven. Naast de vraag hoeveel verschillende locaties en therapeuten nodig zijn, is deze oplossing ook praktisch gezien moeilijk te realiseren.
Een tweede manier om terugval te verminderen is om de extinctie plaats te laten vinden in de aanleercontext. Ratten die extinctie kregen aangeboden in de aanleercontext vertoonden inderdaad minder terugkeer van de uitgedoofde CR dan ratten die de extinctie in een andere context kregen aangeboden. Ook deze methode is lastig toe te passen in de praktijk. Vaak zijn er bij cliënten meerdere contexten betrokken bij het vormen van de associatie of weet een cliënt niet meer in welke omgeving de angst is ontstaan. Ook kan het zijn dat de omgeving te gevaarlijk is, denk bijvoorbeeld aan drugsgerelateerde omgevingen, of te ver weg, een exotisch vakantieoord.
Tenslotte kan terugval ook worden verminderd door een element van de extinctiecontext aan te bieden na verandering van omgeving. Ratten die een lichtstimulus kregen te zien tijdens de extinctiesessie en vervolgens deze lichtstimulus ook zagen na wisseling van context vertoonden minder terugval dan ratten die deze lichtstimulus alleen tijdens de extinctie te zien kregen (Brooks & Bouton, 1994). Deze oplossing lijkt tot nu toe de meest geschikte kandidaat om exposuretherapie nog effectiever te maken. Hieronder zal een experiment met mensen waarin de effectiviteit van een dergelijke herinneringscue, dus een extra signaal zoals de lichtstimulus, is onderzocht, vereenvoudigd worden beschreven (zie figuur 1).

De inzet van een herinneringscue
Om te kijken of een herinneringscue inderdaad het terugkeren van een uitgedoofde respons kan verminderen kregen studenten een computertaakje aangeboden. Tijdens het eerste deel van het onderzoek kregen de deelnemers een aantal keren een plaatje te zien tegen een oranje schermkleur. Dit plaatje werd iedere keer gevolgd door een luide, akelige schreeuw van 95 decibel. Elke keer als het plaatje werd aangeboden konden de deelnemers aangeven op een schaal (0 - 100) in hoeverre zij de schreeuw verwachtten. Na afloop van het eerste deel gaven alle deelnemers aan dat zij zeker de schreeuw verwachtten na het plaatje. Vervolgens veranderde in het tweede deel de schermkleur naar blauw en volgde er geen schreeuw meer na het plaatje. Tijdens deze extinctie fase kregen de deelnemers naast het plaatje ook een `&'-teken te zien op het scherm. Na afloop van het tweede deel gaven alle deelnemers aan dat zij geen schreeuw meer verwachtten na het plaatje. Daarna volgde de test. De kleur van het scherm keerde weer terug naar oranje en het plaatje werd nogmaals aangeboden. De helft van alle deelnemers kreeg naast het plaatje ook het &-teken te zien, de andere helft kreeg deze herinneringscue niet aangeboden. De testresultaten lieten zien dat de deelnemers met herinneringscue een veel lagere verwachting van de schreeuw hadden dan de mensen zonder deze cue. Dit duidt aan dat de herinneringscue daadwerkelijk meehelpt om de CS-noUCS uit het geheugen op te halen (Dibbets, Havermans & Arntz). Dit biedt mogelijkheden om exposuretherapie nog efficiënter te maken buiten de klinische context. Er kan bijvoorbeeld een armbandje worden gegeven tijdens de extinctie ofwel exposuresessie. Door dit armbandje om te houden buiten de sessies kan deze gaan functioneren als een cue die helpt te herinneren aan de exposuresessie en zo de terugkeer van de uitgedoofde CR verminderen.

Kanttekeningen
Hoewel bovenstaande methode eenvoudig lijkt te zijn, moet er echter wel een aantal kanttekeningen worden geplaatst. De eerste is de betekenis van het armbandje zelf. Door het armbandje continu te dragen tijdens de exposuresessie zou de cliënt kunnen denken dat alleen in de aanwezigheid van het armbandje de muis niet langer een voorspeller is voor een vervelende gebeurtenis. Hierdoor dooft niet de respons op de muis uit, maar wordt deze onderdrukt door de aanwezigheid van het armbandje. Het verliezen van het armbandje zou direct leiden tot een hernieuwde angstreactie. Een tweede mogelijkheid is dat het armbandje alleen werkt als herinneringscue voor de muis die is aangeboden tijdens de exposuresessie, bijvoorbeeld een kleine witte muis, maar niet voor muizen met een andere grootte of kleur. Een derde mogelijkheid is dat het armbandje inderdaad gaat functioneren als herinneringscue en zorgt dat de cliënt zich de oefeningen uit de exposuresessie herinnert en hierdoor een angstrespons uitblijft of deze in ieder geval sterk vermindert. Uiteraard gaat de voorkeur uit naar de derde mogelijkheid. Deze voorkomt een sterke afhankelijkheid aan de herinneringscue en laat ruimte voor het generaliseren naar andere stimuli. Om de functie van de herinneringscue te optimaliseren zal echter nog meer vervolgonderzoek plaats moeten vinden. Daarnaast is de bovenstaande theoretische benadering niet alomvattend. Verschillende aspecten kunnen niet met behulp van Pavloviaans conditioneren verklaard worden. Zo is er geen ruimte voor het aanleren van een angstrespons via observatie, kan niet worden verklaard hoe cultuur en media een belangrijke rol spelen bij het ontstaan van angstproblemen en kan ook vaak het moment waarop de angstproblemen zijn ontstaan niet worden achterhaald. Hoewel niet alle problematiek kan worden verklaard in termen van Pavloviaans conditioneren geeft het ons wel een kapstok om bepaalde aspecten, zoals terugval, te verklaren en om therapieën verder te ontwikkelen en aan te passen.

Pauline Dibbets en Lisbeth Evers

Pauline Dibbets: Clinical Psychological Science, Universiteit Maastricht
Lisbeth Evers: Brain and Behavior Institute, Universiteit Maastricht

Dit was een artikel over het onstaan en behandelen van angstproblemen. Voor meer interessante artikelen kunt u een abonnement afsluiten bij Silhouet voor slechts 39 euro per jaar.