Een nieuwe therapie voor dwang: de Inference Based Approach

Dwangpatiënten verwarren fantasie en werkelijkheid. Deze aanname is de basis voor een nieuwe behandeling voor patiënten met een dwangstoornis, de Inference Based Approach. Deze nieuwe therapie boekt positieve resultaten en is gebaseerd op een scherpe observatie van de fenomenologie van dwang. De effectiviteit van deze behandeling wordt dit najaar in Nederland getoetst.

Marcel Knoops, 33 jaar, getrouwd, vader van drie kinderen en succesvol makelaar, meldt zich opnieuw voor behandeling van zijn dwangklachten. Hij is veel tijd kwijt met het controleren van de getallen die hij in koopcontracten opneemt en met het steeds opnieuw bekijken van de lijst verzonden items in zijn e-mailprogramma. Veel erger vindt hij het dat hij tussen zijn inkomende zakelijke e-mails zoekt naar verborgen waarschuwingen over aids-besmettinggevaar en dat hij een door hemzelf aangeschafte en leeggegeten chipszak niet weg kan gooien voordat hij gecontroleerd heeft of er een drugsnaald onderin zit. Als hij een lege chipszak inspecteert en niks ziet, weet hij niet zeker of hij wel goed gekeken heeft, bang als hij is dat een kreukel in de folie in feite geen kreukel is, maar toch een naald. Hij moet de zak dan ook helemaal gladstrijken en strak trekken, om vervolgens beide helften van de zak één voor één van hoekpunt naar hoekpunt te inspecteren. Marcel gaat een half jaar in ééndaagse dagbehandeling, krijgt daar cognitieve gedragstherapie in combinatie met fluvoxamine en later clomipramine. Daarmee weet hij de duur van zijn dwangklachten in te perken, maar op een slechte dag is hij toch nog zeker vier uur kwijt aan `waarschijnlijk onnodige'controles. De laatste tijd heeft hij weer veel slechte dagen.

Marcel heeft in dagbehandeling en thuis geoefend met het weggooien van zijn chipszakken zonder te controleren. Bovendien heeft hij informatie tot zich genomen over onder welke voorwaarden het HIV-virus in leven blijft en heeft hij uitgerekend hoe klein de kans is dat hij aids krijgt als hij een drugsnaald tegen zou komen in een chipszak. De informatie kan hem niet overtuigen, want zegt hij: "artsen en wetenschappers weten ook niet alles, er is ook een tijd geweest dat we nog niet wisten dat je je handen moet wassen voordat je een wond aanraakt, dus kennis is tijdelijk en misschien wel niet houdbaar". Dat hem nog niks gebeurd is terwijl hij voor zijn exposure-oefeningen toch heel wat lege chipszakken heeft weggegooid zonder ze te controleren kan hem evenmin geruststellen. "Eens moet de eerste keer zijn, want het kán wel".

U gelooft vast niet dat alle intrusies van dwangpatiënten normale gedachten zijn. Gedachten die we allemaal wel eens hebben, maar die wij niet en onze patiënten wel op een bijzondere manier interpreteren. Toch is dat het belangrijkste uitgangspunt van de voorkeursbehandeling voor dwang: cognitieve gedragstherapie. Dit artikel gaat over een nieuwe behandeling voor dwang, die gebaseerd is op de aanname dat dwangpatiënten fantasie en werkelijkheid verwarren. De effectiviteit van die behandeling wordt dit najaar in Nederland getoetst.

Eind jaren '60 publiceerde Meyer de eerste veelbelovende resultaten van gedragstherapie bij dwang. Geïnspireerd door Mowrers twee factoren-theorie paste Meyer met succes responspreventie toe bij dwangpatiënten. Rachman voegde daar even later exposure aan toe. Op dat moment werden obsessies nog beschouwd als klassiek geconditioneerde angst waaraan de patiënt probeert te ontsnappen door dwanghandelingen te verrichten. Onder invloed van Beck's cognitieve theorie wijzigde Salkovskis het model door te stellen dat de angst, waar patiënten inderdaad aan proberen te ontsnappen door middel van dwanghandelingen, voort komt uit een onjuiste interpretatie van op zichzelf normale intrusies. Vanaf dat moment behandelen we dwangpatiënten met een combinatie van cognitieve therapie en exposure met responspreventie of met één van beide. De focus van beide behandelingen ligt op de gebeurtenissen die optreden naar aanleiding van de obsessie en niet op de obsessieve gedachte zelf. Die wordt normaal geacht.

In kleine stappen op de grootste angst af
We behandelen onze dwangpatiënten door hen op de situaties af te laten gaan waar ze bang voor zijn met de opdracht zich van hun dwanghandelingen te onthouden. Te beginnen met de situatie die de minste angst oproept en door te gaan met de volgende zodra de eerste situatie geen angst meer oproept. Verder passen we reguliere interventies uit de cognitieve therapie toe op de irreële gedachten over de obsessie, die vaak betrekking hebben op verantwoordelijkheid, schuld en de overschatting van gevaar. Dus tegen de patiënt die uit angst voor een inbraak zijn voordeur tien keer moet controleren voordat hij van huis kan gaan, zeggen we: "trek die deur nou maar gewoon dicht, verdraag de angst en je zult merken dat die na verloop van tijd afneemt, ook zonder dat je je ritueel uitvoert". We richten zijn aandacht op het uitblijven van een inbraak. En we stellen met deze patiënt bijvoorbeeld een lijst van gebeurtenissen op die allemaal moeten plaatsvinden om het daadwerkelijk tot een inbraak te kunnen laten komen, om vervolgens de kansen op die gebeurtenissen in te schatten en deze met elkaar te vermenigvuldigen. Dit zodat de patiënt kan inzien dat hij het risico enorm overschat.

Dit werkt! Maar helaas niet bij alle patiënten en zeker niet bij alle patiënten uit de groep die wij de diagnose 'obsessieve compulsieve stoornis met gering inzicht' toekennen. Dat zijn de mensen die de inhoud van hun obsessie behoorlijk geloofwaardig vinden. Dit is ook de groep waarbij de stoornis het vaakst chronisch wordt en de meest forse belemmeringen met zich mee brengt.

Normale gedachten over dixies en vrieskisten?
Nu is er ook wel wat aan te merken op de aanname dat intrusies en obsessieve gedachten normaal zijn en dat we die allemaal wel eens hebben. De meesten van ons denken nooit en zeker niet met grote regelmaat: 'misschien heb ik een baby in de vrieskist gestopt' of 'misschien komt er poep uit een dixie* aan mij nu ik langs een bouwterrein loop'. Laat staan dat we dit een (enigszins) geloofwaardige afspiegeling van de realiteit vinden. In geval van de dixie moeten we ons op zijn minst een poepvlek of -geur gewaar worden voordat we deze optie ook maar een beetje aannemelijk vinden. Terwijl onze dwangpatiënten altijd in afwezigheid van een zintuiglijke waarneming van 'gevaar' hun compulsies verrichten en nooit in de aanwezigheid ervan. Let u maar eens op, de checker controleert altijd gesloten ramen en deuren en de wasser is altijd bezig onzichtbare poep, bloed, sperma en wat dies meer zij, weg te poetsen. Hij kan zich voorstellen dat er poepdeeltjes omhoog en naar buiten stuiven als de deur van de dixie door een sterke bouwvakker met een klap wordt dichtgesmeten, en dat zo'n vlaag van stof met poep een heel eind kan komen. * Een dixie is een mobiel toilet dat niet op het riool is aangesloten, dat inderdaad vaak op bouwplaatsen, maar ook op festivals gebruikt wordt.

We denken misschien allemaal wél eens "heb ik die deur nou wel op slot gedaan, misschien was ik er met mijn hoofd niet helemaal bij?", maar als we dan teruggaan en de sleutel nog eens in het slot steken en voelen, zien en horen dat de deur op slot gaat, weten we genoeg, dan zijn we er zeker van dat de deur op slot zit. Op dat punt verschilt de dwangpatiënt van ons. Hij kan dat allemaal gezien, gevoeld en gehoord hebben en toch nog zeggen: "ik ben er niet zeker van dat de deur op slot is". Hij gaat met andere woorden voorbij aan zijn zintuiglijke waarneming, net als de patiënt met de vrees voor poepdeeltjes uit de dixie.

Obsessies: een verwarring tussen fantasie en werkelijkheid
De Canadese psycholoog O'Connor observeerde deze fenomenen bij zijn dwangpatiënten en stelt dat zij fantasie en werkelijkheid verwarren. "Obsessieve twijfel is het resultaat van een redeneerproces waarin iemand meer geloofwaardigheid hecht aan wat hij zich voor kan stellen dan aan wat hij observeert in de realiteit", aldus O'Connor. De patiënt maakt met andere woorden de gevolgtrekking dat een bepaalde onwenselijke toestand aan de hand kán zijn terwijl hij zintuiglijk waar kan nemen dat dit onjuist is. De redenering zelf is vaak niet per se onjuist. Er kán namelijk van alles.
O'Connor concludeerde dat de dwangpatiënt genezen zou zijn als hij dat wat hij voor mogelijk houdt weer correct herkent als slechts een voorstelling van zaken die verworpen kan worden op basis van zijn zintuiglijke waarneming van dat moment. Dan hoeft hij geen dwanghandelingen meer te verrichten. Een dwanghandeling is namelijk een ritueel dat de functie van de zintuigen moet vervangen, aldus O'Connor. Dat kan duidelijk gemaakt worden aan de hand van voorbeelden: Ieder van ons die werkelijk voor mogelijk houdt dat hij een baby in de vriezer gestopt heeft, wil ingrijpen. Als je er echter niet op vertrouwt dat je het ziet en voelt als je een baby in de vriezer stopt, hoe moet je dan vaststellen dat je dit niet gedaan hebt? Gewoon kijken is niet genoeg. Je zult dan op een bijzondere manier moeten kijken. Bijvoorbeeld gedurende een vaste tijd waarin je nergens anders aan mag denken of een vast aantal keren, speurend van links naar rechts. Evenzo zullen velen van ons zich willen reinigen als ze denken dat ze poep uit een dixie aan zich hebben. Als je echter niet ziet of ruikt waar de poep zit, weet je ook niet wanneer je je goed genoeg gewassen hebt. Je moet je op een manier wassen die de zekerheid geeft dat je geen stukje overslaat. Er is een vastomlijnde handeling, een ritueel, nodig. Dwanghandelingen zijn daarom vaak zo extreem ver doorgevoerd. Zekerheid krijgen valt namelijk niet mee als je het beste wat je daar voor hebt, je zintuigen, niet gebruikt.

Nieuwe therapie
O'Connor ontwikkelde een cognitieve therapie voor dwang die volledig gericht is op het wijzigen van het redeneerproces waarmee de patiënt tot de gevolgtrekking (in het Engels: 'Inference') komt dat de door hem gevreesde toestand hier en nu aan de hand kan zijn. Hij noemt deze methode de 'Inference Based Approach' (IBA). In deze geprotocolleerde therapie gaat alle aandacht uit naar hoe de patiënt tot (het geloofwaardig achten van) zijn obsessieve gedachte komt. Er wordt gewerkt aan de hand van observatie-, redeneer- en ervaringsoefeningen. De patiënt leert herkennen wanneer hij meer waarde hecht aan een verhaal in zijn hoofd dan aan de waarneembare realiteit van dit moment. Hij leert herkennen waarom dat verhaal zo echt lijkt, welke manieren van redeneren hem aan zijn zintuigen doen twijfelen. Hij ontdekt welk persoonlijk thema hem gevoelig maakt voor juist dit verhaal. Hij leert zijn zintuigen weer op natuurlijke wijze te gebruiken.

Dit werkt ook! Vooral bij de groep patiënten met gering inzicht lijkt deze behandeling betere resultaten te boeken dan cognitieve gedragstherapie (CGT). Dit bleek uit een gecontroleerd onderzoek dat O'Connor en zijn collegae in 2005 in Canada uitvoerden. In de totale groep (OCS-patiënten met en zonder gering inzicht) deden IBA en CGT het even goed.

Dit najaar onderzocht in Nederland
Een nieuwe therapie die positieve resultaten boekt en bovendien gebaseerd is op een scherpe observatie van de fenomenologie van dwang, mag natuurlijk niet op de plank blijven liggen en verstoffen. Daarvoor is het leed van mensen als Marcel Knoops te groot. Dit najaar wordt er dan ook een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek naar de effectiviteit van de Inference Based Approach opgestart. Dit zal plaatsvinden bij de GGZ-instellingen Meerkanten GGZ op de locaties Ermelo, Harderwijk en Barneveld en Stichting Buitenamstel de Geestgronden in Amsterdam. Het onderzoek wordt uitgevoerd in samenwerking met de Vrije Universiteit van Amsterdam.

Henny Visser
Psycholoog / gedragstherapeut, verbonden aan Meerkanten GGZ

LITERATUUR

O'Connor, K., Aardema, F., Bouthillier, D., Guay, S., et al. (2005). Evaluation of an inference based approach to treating obsessive-compulsive disorder. Cognitive Behaviour Therapy, 34, 148-163.

Dit was een artikel over therapie voor dwang. Voor meer interessante artikelen kunt u een abonnement afsluiten bij Silhouet voor slechts 39 euro per jaar.