De ontwikkeling van onveilige gehechtheid bij de kroost van moeders met een depressie kan op latere leeftijd uitmonden in psychopathologie. In dit artikel staan we stil bij de precieze invloed van hechting en het verband met emotieregulatie bij pasgeboren kinderen. Vroegtijdige begeleiding van depressieve moeders blijkt het tij te kunnen keren.
Voor me zit Linda de Swart, een 56-jarige vrouw. Ze zoekt voor het eerst hulp, maar heeft al meer dan 15 jaar pijnklachten en ze voelt zich steeds somberder worden. Ze vertelt haar verhaal op een coherente, duidelijke manier, maar ik word afgeleid door de taal van haar lichaam, haar 'nonverbale' verhaal. Ze zit er zo enorm gespannen bij, haar bovenlijf is ineengebogen, ze maakt schichtig oogcontact, haar handen grijpen verkrampt de leuningen van de stoel vast en er gaan kleine schokjes door haar armen heen. Ik geef aan haar terug dat ik moeilijk m'n aandacht bij haar verhaal kan houden, doordat ik me afvraag wat er in haar lijf gebeurt.. klopt het dat ze heel gespannen is, angstig misschien? Linda valt stil. Dan begint haar bovenlijf heen en weer te wiegen en komt er een enorme huilbui. Tegelijkertijd houdt ze me angstvallig in de gaten, me aankijkend en zich weer afwendend. "Dit heeft nog nooit iemand gedaan, niemand heeft ooit gevraagd wat er in me omging, wat gebeurt er?" Linda is opgegroeid bij een tirannieke moeder die geen aandacht voor haar had, behalve explosieve boosheid. Toen Linda ongeveer vier maanden oud was, is haar moeder een periode weg geweest, 'ze moest uitrusten', was het verhaal. Waarschijnlijk was haar moeder depressief. Linda is emotioneel verwaarloosd.
Hechting Al in 1969 werd door Bowlby, de grondlegger van de hechtingstheorie, de veilige moeder-kindrelatie in de vroege jeugd bepalend genoemd voor het welzijn en de ontwikkeling van intieme relaties in de volwassenheid. Hard bewijs kon hij toen niet overleggen en eind vorige eeuw werd alle aandacht voor gevoel en 'de relatie met je moeder' meer en meer als 'soft' gezien. Het verband tussen de gehechtheidstijl en problematiek als angst en depressie bij volwassenen is inmiddels echter in tal van studies aangetoond. Hechting is de menselijk behoefte om de nabijheid te zoeken van één of meerdere specifieke personen. Baby's zijn er van nature op ingesteld een hechte liefdevolle relatie aan te gaan met tenminste één persoon, doorgaans de moeder. Deze relatie biedt het kindje veiligheid, geborgenheid en voldoening. Een goede gehechtheid is essentieel voor een goede emotionele en sociale ontwikkeling en helpt het kind om een eigen persoonlijkheid te ontwikkelen. Onderzoek heeft uitgewezen dat kinderen die zich goed hebben kunnen hechten aan één of meerdere personen in het eerste jaar van hun leven sociaal emotioneel beter functioneren dan kinderen die niet de mogelijkheid hebben gehad zich veilig te hechten. De kinderen met een veilige gehechtheid hebben een beter gevoel van eigenwaarde, zijn sociaal vaardiger, blijken beter te kunnen omgaan met tegenslagen en zijn minder angstig. Als kinderen zich niet goed hebben kunnen hechten spreken we van onveilige gehechtheid. Er worden vier stijlen van gehechtheid onderscheiden.
Overzicht gehechtheidsstijlen
Veilig:
ouders reageren adequaat op de signalen van het kind en zijn er voor het kind wanneer het kind de ouders nodig heeft, maar geven het kind ook de ruimte de wereld te ontdekken. Een veilig gehecht kind durft zolang het zich veilig voelt de wereld te verkennen en zoekt wanneer het angstig is de veiligheid op bij de ouders.
Angstig/vermijdend:
ouders wijzen het kind af, verwaarlozen of reageren niet op de behoeftes van het kind. Het kind vermijdt contact met de ouders en heeft over het algemeen ook weinig vertrouwen in andere mensen.
Ambivalent/gepreoccupeerd:
ouders reageren alleen op het kind vanuit hun eigen behoefte. Er wordt bijvoorbeeld met het kind gespeeld of geknuffeld wanneer het eigenlijk wil slapen en wanneer het kind behoefte heeft aan spelen of knuffelen geven de ouders geen reactie. Het kind gaat vaak erg aan de ouder hangen omdat het onzeker is over hoe en of de ouder zal reageren.
Gedesorganiseerd/gedesoriënteerd:
de ouders zijn zowel troostend als angstaanjagend. Ervaringen kunnen niet geïntegreerd worden en er ontstaat een 'vreemd zelf', wat vaak op bijna alle levensterreinen problemen geeft. Het kind gaat zich net als de ouders tegenstrijdig gedragen; zoekt contact èn vermijdt het, kan zich angstig gedragen en stereotiepe gedragingen vertonen. De problemen kunnen zich uiten in agressief gedrag of in teruggetrokken en vreemd gedrag. Er is een verband aangetoond met de ontwikkeling van dissociatieve stoornissen.
Affectregulatie Wat gebeurt er precies bij het jonge kind als er sprake is van onveilige hechting? Hiervoor is het belangrijk meer te weten over de regulering van emoties in de eerste levensmaanden. Emoties spelen zich af in ons lijf. Het zijn de lichamelijke processen die zich automatisch voltrekken zonder dat wij ons er bewust van zijn, laat staan dat we er directe invloed op hebben. Te denken valt aan veranderingen in hartslag, spiertonus, bloeddruk, gezichtsuitdrukkingen en lichaamshouding in reactie op prikkels van buitenaf. Je kunt aan iemand zien dat hij of zij geëmotioneerd is, vaak nog voordat de persoon in kwestie zich ervan bewust is. Pas als iemand zich bewust wordt van zijn emotie kun je spreken van 'een gevoel'. Over gevoelens -ook wel 'bewust geworden emoties' genoemd- kun je reflecteren en vertellen. In tegenstelling tot emoties zijn ze niet waarneembaar voor anderen. Het pasgeboren kind is voor de lichamelijke verzorging totaal afhankelijk van zijn verzorgers om in leven te blijven. Dit lijkt echter ook op te gaan voor de regulatie van emoties. Het kind is als het ware overgeleverd aan een golfstroom van emoties, die geactiveerd wordt door het autonome zenuwstelsel. De sympathische tak van het autonome zenuwstelsel activeert, de parasympathische tak deactiveert het systeem. Het huilen van een baby wordt dus in gang gezet door de sympathische tak. De verzorger moet vervolgens adequaat op dit signaal reageren om het kind weer tot rust te brengen. Wordt er niet goed gereageerd, dan schakelt het zenuwstelsel zich met behulp van de parasympathische tak na verloop van tijd vanzelf uit; het gaat als het ware op de spaarstand. De baby trekt zich terug, zal zich afsluiten voor contact en kan stereotiepe bewegingen -zoals schommelen- gaan vertonen. Het kind kan hier zelf geen verandering in brengen, maar is wederom afhankelijk van een adequate reactie van zijn of haar verzorger. Door contact met het kind te herstellen, het weer veilig te maken, wordt het kind weer geactiveerd.
Naast het autonome zenuwstelsel speelt ook de chemische huishouding nog een rol in dit hele proces. Neurotransmitters -glutamaat en GABA, modulatoren en hormonen- versnellen of vertragen informatieoverdracht. Hiermee hebben ze een activerende of remmende werking op onze affecten. Teveel activiteit is uitputtend, te weinig is passief. Het is begrijpelijk dat baby's al vanaf de geboorte zeer gericht zijn op hun omgeving, waarbij de verzorger de affectregulator is van het jonge kind. Idealiter is de interactie tussen moeder en kind te vergelijken met een dans, waarbij het kind leidt en de ouder reageert en zo het kind leidt en zo voort. Deze cadans wordt wel synchroniseren genoemd en vormt de basis waarop de functie van de ouders als externe affectregulatoren is gebaseerd. Als ouder en kind niet gesynchroniseerd zijn, betekent dat voor het kind een verhoogd stressniveau met te weinig herstelmomenten. Het autonome zenuwstelsel en de chemische huishouding zijn dan overactief.
Invloed depressieve moeder De ontwikkeling van een veilige gehechtheid loopt dus risico als de ouder een depressie heeft. Een depressie bij moeder is namelijk verbonden met het minder goed opvoeden van haar kind. In feite bestaat de belangrijkste verklaring voor een afwijkende ontwikkeling bij de kinderen van depressieve moeders niet uit de depressie op zich, maar uit inadequaat ouderschap. Moeders met een depressie blijken namelijk minder sensitief te zijn en ze tonen meer negativiteit en minder positieve emoties tijdens interactie met hun kinderen. Ook zijn ze slecht in het aangeven van grenzen. Kinderen van depressieve moeders blijken een vergroot risico te lopen op de ontwikkeling van een onveilige hechtingsrelatie, doordat moeder fysiek en psychologisch vaak onbeschikbaar is. Als moeder depressief is, minder lacht en een meer vlakke gelaatsuitdrukking heeft betekent dit voor het kind dat er minder groeibevorderende endorfinen worden aangemaakt. Al kort na de geboorte kunnen er afwijkingen optreden in het gedrag en de fysiologie. Ook weten we inmiddels dat ongeveer twintigduizend vrouwen per jaar een postnatale depressie ontwikkelen, tien procent van alle jonge moeders. En van alle kinderen met een depressieve ouder, maakt de helft voor het achttiende levensjaar zelf een depressie door. Er zullen externe factoren nodig zijn om deze cirkel van beïnvloeding te doorbreken en wij willen u op hoogte brengen van enkele interessante ontwikkelingen op dit gebied.
Begeleiding depressieve moeder Karin van Doesum, onderzoekster aan de Radboud Universiteit in Nijmegen, ontwikkelde een methode om het contact -en de hechting- tussen de depressieve moeder en haar kind te verbeteren. Op 6 december 2007 is van Doesum gepromoveerd op een onderzoek onder 71 depressieve moeders. De helft van hen kreeg begeleiding en de andere helft niet. De begeleiding bestond uit acht huisbezoeken en dat bleek al genoeg om moeders te leren meer te reageren op hun kind. Het effect van de kortdurende therapie bleek zes maanden later nog steeds merkbaar aan het kind. De interventiemethode vindt plaats met behulp van een video. 'Op de video kun je zien dat de moeder niet reageert, stiller is, meer afstand heeft. Haar gezicht is vlak', aldus van Doesum in 'De Volkskrant'. Door samen met de hulpverlener de video terug te kijken en tips te krijgen -'doe dat geluid van je kindje eens na'- leren moeders meer te reageren. Inmiddels zijn er bij bijna de helft van de GGZ-instellingen medewerkers getraind om deze methode aan te kunnen bieden. Maar dit onderzoek staat niet op zich. Eerder Amerikaans onderzoek (Toth e.a., 2006) toonde in een gerandomiseerd onderzoek de effectiviteit van kortdurende psychotherapie gericht op verbetering van de gehechtheidsrelatie tussen de depressieve moeder en haar peuter. Deze groep kinderen bleek na de therapie zelfs een veiliger gehechtheidsrelatie te hebben ontwikkeld dan de controlegroep van moeders zonder depressie.
Linda Linda heeft zogenaamde 'langerdurende' psychotherapie gehad, niet gericht op klachtvermindering volgens de algemeen geldende richtlijnen voor behandeling van depressie, maar gericht op de gehechtheidsproblematiek. Binnen de veiligheid van de therapeutische relatie konden gevoelens en emoties worden onderzocht en gehanteerd, kon duidelijk worden hoe oude pijn buiten het bewustzijn was gehouden (maar door het lijf werd verwoord), kon onderzocht worden hoe het voor haar was om deze gevoelens binnen de therapeutische relatie te ervaren en kon stilgestaan worden bij de vroegere beschermende functie van zogenoemd 'problematisch' gedrag. Er zijn 63 gesprekken nodig geweest. Linda is gaan 'voelen' en heeft 'leren luisteren naar haar lijf', zoals zij het achteraf verwoordde. Maar het is een zwaar proces geweest wat zij 'haar ergste vijand nog niet zou toewensen'. Ze heeft intens verdriet en grote angst gevoeld, is razend geweest en heeft zich klein en afhankelijk gevoeld. De depressieve klachten namen een tijd lang vooral toe, de pijnklachten namen geleidelijk aan echter af. Achteraf heeft Linda de therapie 'mijn hergeboorte' genoemd. Op nu 58-jarige leeftijd kan Linda vanuit haar 'zelf' leven. De depressieve klachten en de pijn zijn verdwenen. De relatie met haar twee volwassen kinderen is 'echt' worden, aldus Karin. Ze vraagt naar hen, reageert op hen en -niet verbazingwekkend- voor het eerst willen de kinderen op zondag graag 'thuis' komen eten. Wel is het schrijnend dat veel mensen in haar omgeving naar hun pensioen toe aan het werken zijn, terwijl Linda voor haar gevoel aan het begin staat.
Het zal Bowlby genoegen doen te weten hoeveel aandacht er in de huidige tijd is voor gehechtheid. Tal van onderzoeken hebben zijn theorie bevestigd. De 'dag van de psychotherapie' 2006 stond volledig in het teken van 'de therapeutische relatie' en hechting. Volgend jaar start zelfs een aantal consultatiebureaus met een campagne om de aandacht voor de postnatale depressie te vergroten. Vroegtijdige begeleiding kan de jongste generatie problemen zoals Linda die heeft gehad wellicht besparen.
Katja Pereira, psychotherapeut Vrijgevestigd werkzaam bij Psychologen-Eerstelijns-Praktijk te Amsterdam.
Bronnen:
- Thoomes-Vreugdenhil (2006), behandeling van hechtingsproblemen, Bohn Stafleu van Loghum. - Toth, SL, Rogosch, FA, Manly, JT en Cicchetti, D (2006), 'the efficacy of toddler-parent psychotherapy to reorganize attachment in the young offspring of mothers with major depressive disorder: a rondomized preventive trial', Journal of Consulting and Clinical Psychology, vol 74, no. 6, 1006-1016. - De Volkskrant, 21 november 2007, 'knuffelen en kletsen met je baby kun je leren'. - Nu.nl/wetenschap, 24 november 2007, 'behandeling depressieve moeder helpt baby'. - De dag van de psychotherapie 2006.
Tip: het Journal of Attachment & Development
Dit was een artikel over de invloed van onveilige gehechtheid. Voor meer interessante artikelen kunt u een abonnement afsluiten bij Silhouet voor slechts 39 euro per jaar.
De invloed van onveilige gehechtheid