Depressie en onbegrepen lichamelijke klachten

Onbegrepen lichamelijke klachten en depressie, somatoforme stoornis en pijn

Vier hoofdrolspelers in een ingewikkeld spel

"Geachte collega Wisman (psychiater), De heer Janssen heeft allerlei vage lichamelijke klachten, maar bij uitgebreid onderzoek is gebleken dat hij niets mankeert. Ik verwijs hem daarom naar u voor diagnostiek en behandeling, Met collegiale hoogachting, E. van Vliet (huisarts)"

Dokters verwijzen regelmatig patiënten naar elkaar door. Onder het motto "op mijn gebied geen afwijkingen" wordt de patiënt als een ongeadresseerd postpakket van het ene naar het andere loket gestuurd. De psychiaters zijn niet blij met een dergelijke aanmelding: zij willen dat er een echte reden is om de patiënt psychiatrisch na te kijken en niet alleen maar omdat de andere artsen niets konden vinden.

In het ingewikkelde spel rond lichamelijke klachten en depressie zijn er vier hoofdrolspelers aan te wijzen, geheten: Depressie, Onbegrepen lichamelijke klachten, Somatoforme stoornis en Pijn. Onderstaand volgt een nadere kennismaking. Aan de hand van drie belangwekkende onderzoeksresultaten zal vervolgens hun onderlinge samenspel worden geïllustreerd. De conclusie zal zijn dat teveel accent op de individuele spelers een goed begrip van het geheel in de weg staat, terwijl meer zicht op het grote geheel de weg kan wijzen naar nieuwe inzichten.

Depressie
Aandoeningen als angst en depressie moeten afgegrensd worden van de dagelijkse huis tuin en keuken klachten; de spanning en stress die bij het normale leven horen, evenals de voorbijgaande dip of sombere bui. In de professionele wereld wordt gebruik gemaakt van de criteria die vermeld worden in de zogenoemde DSM (diagnostic and statistical manual of psychiatric disorders). De DSM is een dik internationaal handboek, waarin alle psychiatrische ziektebeelden zo nauwkeurig mogelijk zijn beschreven. Aan de hand van voortschrijdend inzicht en steeds weer nieuwe onderzoeksresultaten verschijnt er iedere tien à twintig jaar een nieuwe editie. We gebruiken nu editie IV. Voor de diagnose 'depressie' is een combinatie vereist van psychische en somatische (lichamelijke) klachten gedurende een minimale periode (namelijk twee weken achtereen). Belangrijke lichamelijke klachten zijn hierbij vermoeidheid/ verlies van energie, slapeloosheid of juist een erg grote slaapbehoefte, verandering van eetlust en gewicht en agitatie (opwinding) of remming. Bovendien mag de diagnose alleen gesteld worden als de patiënt er veel last van heeft en erdoor beperkt wordt in zijn of haar sociale functioneren.

Onbegrepen lichamelijke klachten
De huisartsenpraktijk wordt druk bezocht door mensen die zich aandienen met klachten, waarvoor geen duidelijke oorzaak kan worden gevonden en die niet goed passen in een erkende diagnose. Schattingen geven aan dat 65 % (!) van de patiënten kampt met zogenoemde `onbegrepen lichamelijke klachten'. Wij kunnen deze klachten theoretisch als volgt indelen:

Gemiste somatische diagnose
De arts heeft de klachten niet begrepen, maar er is wel degelijk sprake van een lichamelijke oorzaak.

Psychiatrie
Wanneer een arts de klachten van zijn patiënt niet begrijpt, ondanks soms uitputtend aanvullend onderzoek, wordt al snel de conclusie getrokken 'dat het dus wel psychiatrie zal zijn'. Er is al lang bekend dat menige 'echte' depressieve of angststoornis op het spreekuur wordt gepresenteerd onder een andere noemer. Variërend van slaapproblemen, buikpijn, rugklachten, kalknagels, impotentie, angst voor een lichamelijke ziekte tot problemen op het werk of in de echtelijke relatie. In de regel kiest de patiënt traditiegetrouw voor een lichamelijke ingang. Behalve angst en depressie heeft de psychiatrie in dit verband nog een aantal interessante diagnostische categorieën: de nagebootste stoornis, de somatoforme stoornis (waarover meer in de volgende paragraaf), de persoonlijkheidsstoornis, psychotische beelden, aanpassingsstoornissen en diverse NAO's (niet anderszins omschreven).

De klachten blijven onbegrepen
De geneeskunde is een wetenschap en zij geeft niet graag toe dat zij zaken niet begrijpt. Van oudsher huldigt men de gedachte dat het al een hele stap verder is, wanneer men aan clusters (groepen) van onbegrepen klachten tenminste een naam geeft. De volgende diagnoses vormen in dit verband een deel van de oogst:

• chronisch vermoeidheidssyndroom
• myalgische encephalomyelitis (ME)
  fibromyalgie
• postviraal syndroom
• chronische pijn syndroom
• prikkelbare darm syndroom

Ongetwijfeld zullen in de toekomst voor al dit soort aandoeningen verklaringen gevonden worden. Hoe zij ontstaan en wat er aan te doen is. Voorlopig moet de arts kiezen tussen twee kwaden: hij geeft ruiterlijk toe dat hij niets begrijpt van de gepresenteerde klachten, of hij verklaart met een stalen gezicht dat de patiënt lijdt aan het syndroom van Wisman (in de hoop dat hiervoor een belangenvereniging wordt opgericht en dat de minister de ziekte erkent).

Somatoforme stoornis
Deze diagnose geniet veel minder bekendheid dan depressie of angststoornis. In de DSM is getracht zo nauwkeurig mogelijk aan te geven wat de diagnose inhoudt. Het komt er grofweg op neer dat de patiënt gedurende langere tijd (meer dan zes maanden) in aanzienlijke mate last heeft van een combinatie van verschillende lichamelijke klachten. Deze klachten kunnen niet of niet voldoende verklaard worden uit de resultaten van lichamelijk onderzoek en evenmin zijn de klachten toe te schrijven aan een andere psychiatrische stoornis. In de DSM worden ziektebeelden alleen beschreven; hij geeft geen oorzaken of verklaringen. In de psychiatrie wordt van oudsher het begrip 'somatiseren' gebruikt. Men bedoelt daarmee het verschijnsel, dat een patiënt zijn of haar onderliggende psychische klachten als het ware vertaalt in lichamelijke symptomen. Meestal zonder zich daar zelf bewust van te zijn. In lichte mate somatiseren wij allemaal: hoofdpijn na een echtelijke ruzie, buikpijn voor een examen, voorbeelden te over. Het menselijk brein maakt niet zo'n verschil tussen lichaam en geest. Emotionele stress wordt met hetzelfde gemak omgezet in psychische of lichamelijke klachten, of een combinatie van beide. Eigenlijk is somatisatie net zo gewoon als depressie en angst. En op dezelfde manier kan het gewone geleidelijk aan overgaan in het ziekelijke. De DSM is het belangrijkste instrument van de psychiatrische wetenschap om te bepalen waar het normale stopt en de stoornis begint. Uit onderzoek is gebleken, dat wanneer men de strenge eisen van de DSM volgt, de diagnose somatoforme stoornis de meest voorkomende ziekte is bij mensen die op het spreekuur van hun huisarts komen: minimaal 16 %. Dat betekent, dat deze stoornis de meest voorkomende diagnose is van alle diagnoses die er voorkomen. Toch wordt deze diagnose in de praktijk niet zo vaak gesteld. Mogelijk uit onbekendheid met de precieze aard van deze aandoening of uit angst dat er toch een lichamelijke oorzaak over het hoofd is gezien.

Pijn
Pijn is een merkwaardig fenomeen. Als symptoom illustreert het de dubieuze scheiding tussen lichaam en geest. Of een klacht psychisch of somatisch van aard is, valt lang niet altijd eenduidig uit te maken. Pijnklachten nemen een speciale plaats in: zij worden geassocieerd met somatisch lijden, maar zodra volkomen zeker is dat er geen lichamelijke aandoening of afwijking in het spel is, verandert de pijn in een psychische klacht: van ischias naar psychogene rugpijn, van migraine naar spanningshoofdpijn. Onverklaarde pijn kan als 'pijnstoornis' deel uitmaken van de hiervoor besproken somatoforme stoornissen. Pijnklachten komen bij depressie vaker voor dan men zich lang bewust is geweest, waarover later meer. Belangrijk is dat pijn als klacht in veel gevallen tussen de wal en het schip dreigt te raken. De somaticus verwijst de patiënt naar de psychiater en terug.

Het spel: de onderlinge verbanden
Een kort verslag van drie onderzoeken. Kellner (en in zijn spoor talrijke collega's) toonde aan dat lichamelijke klachten vaker voorkomen bij psychiatrische patiënten dan bij 'gezonden'. Het gaat hierbij niet om de exacte getallen maar om de grote lijn. Het onderzoek onderstreept de bevinding dat lichamelijk lijden algemeen is bij psychiatrische patiënten. Verrassend is dat lichamelijk lijden kennelijk ook tamelijk gewoon is bij 'gezonde' mensen. Bestaat gezondheid wel in de zin van 'geen klachten hebben dan wel geen lichamelijk of psychisch ongemak ervaren'? Of onderscheiden 'gezonden' zich slechts van patiënten doordat zij hun onwelbevinden niet omzetten in een klacht die een bezoek aan een dokter rechtvaardigt? Psychiatrische patiënten als groep hebben meer lichamelijke klachten dan 'gezonden'. Het is dus niet onwaarschijnlijk dat zij zich primair met een lichamelijk symptoom aanmelden. En dit blijft niet zonder gevolgen. Kirmayer e.a (1993) deden onderzoek naar het verband tussen de klachten waarmee patiënten zich primair aandienden bij hun huisarts en de diagnose die deze vervolgens stelde. Het ging om patiënten van wie na afloop van het consult via aanvullend onafhankelijk onderzoek werd vastgesteld dat er sprake was van een stoornis op het gebied van depressie en/of angst. Resultaat: wanneer de patiënt met psychosociale klachten binnenkwam, stelde de arts in 77 % van de gevallen de juiste psychiatrische diagnose (pathologische angst of depressie). Dit percentage daalde tot een dramatische 22 %, wanneer de patiënt in de eerste plaats somatische klachten presenteerde. NB: bij psychosociale klachten moet gedacht worden aan patiënten die hun gezondheidsklachten presenteren in rechtstreekse samenhang met problemen op het gebied van relaties, werk, huisvesting, financiën et cetera. Simon e.a. (1999) vonden in een grote internationale studie dat depressieve patiënten zich in 69 % van de gevallen alleen met lichamelijke klachten bij de arts meldden. Bij doorvragen bleef 15 % ontkennen dat er ook een psychische factor in het spel zou kunnen zijn.

Bespreking
Depressieve patiënten hebben naast hun depressie meer dan gemiddeld last van pijn en ander lichamelijk ongemak. De kans is groot dat zij, als zij al naar hun huisarts gaan voor een consult, zich allereerst zullen presenteren met een lichamelijke klacht. Een dergelijke entree verlaagt de kans dat de depressie als zodanig wordt onderkend. In feite geldt dat hoe meer lichamelijke klachten een patiënt meldt, hoe groter de kans dat hij/ zij (ook) aan een depressieve stoornis lijdt. Dit geldt het meest voor niet specifieke pijn, gewrichtsklachten en rugpijn. De huisarts wordt geconfronteerd met een onaanvaardbaar hoog percentage onbegrepen klachten. Mogelijk bevinden zich onder deze noemer vele patiënten, bij wie de diagnose depressie gesteld zou zijn wanneer zij zich met een andere klacht hadden gepresenteerd, of wanneer de DSM een andere omschrijving kende van depressie. De huisarts zou dan ook minder vaak een beroep hoeven te doen op de categorie van de somatoforme stoornissen. Een deel van de verklaring kan gevonden worden in onze kennis van de biochemische structuur van het menselijk brein. De hersenen maken niet zo'n verschil tussen psychische en lichamelijke symptomen. Ook vinden zij pijn, angst en stemming niet zulke fundamenteel verschillende onderwerpen als wij.

Wij kunnen de werkelijkheid alleen begrijpbaar maken door haar te reduceren tot overzichtelijke en hanteerbare modellen. Daar is niets mis mee. Het heeft door de eeuwen heen veel wetenschappelijke winst opgeleverd. Wij moeten ons daarbij echter steeds realiseren dat een model niet heilig is en van tijd tot tijd dient te worden ingewisseld voor een geavanceerder exemplaar. Het evolueren van DSM I tot inmiddels DSM IV is -in een tijdspanne van ongeveer vijftig jaar- relatief geruisloos gegaan. Er is waarschijnlijk meer nodig om het DSM model geschikt te maken voor het begrijpen van een complexe psychiatrische stoornis, die vaste grond biedt aan nog deels onbegrepen lichamelijke klachten in samenhang met angst en depressie. Daarvoor moet mogelijk eerst een ander, veel ouder en hardnekkiger model op de helling: de onzalige lichaam/geest dichotomie (tweedeling). En de hardnekkige gewoonte om onze waarnemingen te rubriceren in hokjes. Of misschien vinden we een eenvoudige en snelle oplossing door een aantal oude diagnoses nieuw leven in te blazen:

Gemaskeerde depressie
De depressie verschuilt zich achter prominente lichamelijke symptomen. Dat wij moeite hebben om daar doorheen te kijken, is niet onze tekortkoming; nee, het is juist de speciale eigenschap van deze categorie.

Depressie sine depressione
De patiënt is depressief, maar voelt zich niet somber. Zeker een bruikbare diagnose, in het licht van eerder genoemd onderzoek. De verwachting lijkt gerechtvaardigd, dat uiteindelijk zal blijken dat er een ingewikkelde stoornis of ziekte bestaat, die we voor het gemak nog even X zullen noemen. X komt veel voor en kan zich op verschillende manieren uiten bij verschillende mensen. Soms staan depressieve klachten op de voorgrond, soms angstklachten en soms lichamelijke klachten zoals pijn. Bovendien kunnen zich bij dezelfde patiënt in de loop van de jaren deze verschillende soorten klachten voordoen, in wisselende combinaties en in wisselende ernst. X is deels een onvermijdelijke metgezel van het menselijk bestaan waarmee we moeten leren om te gaan en deels vormt het een gigantische uitdaging voor de wetenschap om steeds doeltreffender medicijnen en andere soorten behandeling voor te ontwikkelen.

Paul Wisman, psychiater

Literatuur
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV. 4th ed. revised. Washington, DC: American Psychiatric Association; 1999. Paul Wisman, `Diagnose: Psychiatrie', Inmerc, oktober 2001 Kellner, R. and Sheffield, B.F., Am Journal of Psychiatry, 1973; 130: 102-105 Kirmayer, L.J. et al, Am Journal of Psychiatry, 1993; 50: 734-741 Simon, G.E. et al, N Engl J Med, 1999; 341 : 1329-133

Bron: Silhouet, focus op angst en depressie

Voor meer interessante artikelen kunt u een abonnment afsluiten bij Silhouet voor slechts 25 euro per jaar.